| Source | Target | | - (a) przynajmniej 50% jej rocznych przychodów w ostatnich dwóch latach pochodziło ze źródeł publicznych; | - Either (a) at least 50% of its annual revenues over the last two years have been received from public sources; |
| • (a) przynajmniej 50% jej rocznych przychodów w ostatnich dwóch latach pochodziło ze źródeł publicznych; | - Either (a) at least 50% of its annual revenues over the last two years have been received from public sources; |
| Opis wyjazdów zagranicznych (mobilności) i pozostałych działań | Description of mobilities and other activities |
| Czy zaangażowanie instytucji we wnioskowany projekt wynika z udziału w: | Is the organisation's involvement in this project application the result of: |
| Łączna liczba planowanych wyjazdów zagranicznych | Total no. of planned outgoing mobilities |
| W przypadku udziału w seminarium kontaktowym, jest ono organizowane przez Narodową Agencję Programu Uczenie się przez całe życie (sprawdź na stronie internetowej Programu Uczenie się przez całe życie listę Narodowych Agencji). | In case of participation in a contact seminar, the contact seminar is organised by a National Agency for the Lifelong Learning Programme (check the Lifelong Learning Programme website for the list of National Agencies). |
| CAŁKOWITA LICZBA UCZNIÓW | Total number of pupils taught |
| Prosimy krótko opisać cele projektu, podjęte dzialania, organizację przyjmującą, współpracę, warunki zakwaterowania, sposoby spędzania wolnego czasu podczas wymiany, itp... | Please provide a brief description of the objectives, programme, activities, host organisation, networking, conditions for accommodation, free time activities, etc. |
| Podpis prawnego reprezentanta instytucji/organizacji: | Signature of the Head of Institution/Organisation: |
| Grupa wiekowa uczniów | Age range of pupils |
| DEKLAROWANE KWOTY WYDATKÓW | DECLARATION OF EXPENDITURE |
| ROZLICZENIE KOSZTÓW | DECLARATION OF EXPENDITURE |
| Nr NIP (jeśli wymagany przez Narodową Agencję): | National ID number of the signing person (if requested by the NA): |
| Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) instytucji wnioskującej: | National ID number of the signing person (if requested by the NA): |
| Numer NIP Wnioskodawcy (jeżeli wymagane przez Narodową Agencję) | National ID number of the signing person (if requested by the NA): |
| Numer NIP wnioskodawcy (jeśli wymagane przez Narodową Agencję) | National ID number of the signing person (if requested by the NA): |
| Nr NIP (jeśli wymagane przez Narodową Agencję): | National ID number of the signing person (if requested by the NA): |
| Jeżeli wnioskodawca nie jest instytucją publiczną a wnioskowana kwota dofinansowania przekracza 25.000 EUR, prosimy załączyć do wniosku kopię formalnego sprawozdania finansowego za ostatni rok finansowy, w którym zamknięto rachunki. | If you are not a public body and your grant request exceeds EUR 25.000, please add a copy of the official accounts for the most recent financial year for which the accounts have been closed. |
| Koszt biletu | Cost of travel ticket |
| W przypadku akceptacji niniejszego wniosku, Narodowa Agencja ma prawo do opublikowania nazwy i adresu instytucji, przedmiotu dofinansowania, przyznanej kwoty oraz procentu dofinansowania. | In the event of this application being approved, the National Agency has the right to publish the name and address of this organisation, the subject of the grant and the amount awarded and the rate of funding. |
| W przypadku akceptacji niniejszego wniosku, Narodowa Agencja ma prawo do opublikowania nazwy i adresu instytucji/organizacji, przedmiotu dofinansowania, przyznanej kwoty oraz procentu dofinansowania. | In the event of this application being approved, the National Agency has the right to publish the name and address of this organisation, the subject of the grant and the amount awarded and the rate of funding. |
| Ja, niżej podpisany/-a, zaświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym Wniosku są, zgodnie z moją najlepszą wiedzą, prawdziwe. | I, the undersigned, certify that the information contained in this Application Form is correct to the best of my knowledge. |
| Ja, niżej podpisany, oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z moją najlepszą wiedzą, prawdziwe. | I, the undersigned, certify that the information contained in this Application Form is correct to the best of my knowledge. |
| Ja niżej podpisany/-a, zaświadczam, że informacje zawarte w tym Formularzu wniosku są prawdziwe, zgodnie z moją najlepszą wiedzą. | I, the undersigned, certify that the information contained in this Application Form is correct to the best of my knowledge. |
| Ja, niżej podpisany, oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z moją najlepszą wiedzą. | I, the undersigned, certify that the information contained in this Application Form is correct to the best of my knowledge. |
| DATA I MIEJSCE KURSU/SZKOLENIA | DATES AND PLACE OF TRAINING |
| Planowane działania rozwijające projekt | Further development of the project |
| Używa Pan/Pani starszej wersji oprogramowania. Wnioski złożone za pomocą nieobsługiwanej wersji oprogramowania Adobe będą uznane za nieuprawnione.Prosimy pobrać oraz zainstalować najnowszą wersję programu Adobe Reader ze strony http://get.adobe.com/reader/. | You are using an older version of the software. Forms submitted using unsupported version of Adobe software will be ineligible. Please download and install the latest version of Adobe Reader from http://get.adobe.com/reader/ . |
| Używacie Państwo starszej wersji oprogramowania. Wnioski złożone za pomocą nieobsługiwanej wersji oprogramowania Adobe będą uznane za nieuprawnione. Prosimy pobrać oraz zainstalować ostatnią wersję Adobe Reader ze strony http://get.adobe.com/reader/ . | You are using an older version of the software. Forms submitted using unsupported version of Adobe software will be ineligible. Please download and install the latest version of Adobe Reader from http://get.adobe.com/reader/ . |
| Używasz starszej wersji oprogramowania. Raporty złożone za pomocą nieobsługiwanej wersji oprogramowania Adobe będą uznane za nieuprawnione. Pobierz i zainstaluj najnowszą wersję programu Adobe Reader ze strony http://get.adobe.com/reader/. | You are using an older version of the software. Forms submitted using unsupported version of Adobe software will be ineligible. Please download and install the latest version of Adobe Reader from http://get.adobe.com/reader/ . |
| Używacie Państwo starszej wersji oprogramowania. Wnioski złożone za pomocą nieobsługiwanej wersji oprogramowania będą uznane za nieuprawnione. Prosimy pobrać oraz zainstalować ostatnią wersję Adobe Reader ze strony http://get.adobe.com/reader/ . | You are using an older version of the software. Forms submitted using unsupported version of Adobe software will be ineligible. Please download and install the latest version of Adobe Reader from http://get.adobe.com/reader/ . |
| Używacie Państwo starszej wersji oprogramowania. Raporty złożone za pomocą nieobsługiwanej wersji oprogramowania będą uznane za nieuprawnione. Prosimy pobrać oraz zainstalować ostatnią wersję Adobe Reader ze strony http://get.adobe.com/reader/ . | You are using an older version of the software. Forms submitted using unsupported version of Adobe software will be ineligible. Please download and install the latest version of Adobe Reader from http://get.adobe.com/reader/ . |
| Prosimy opisać doświadczenie zdobyte dzięki udziałowi w stażu/wymianie. | Please provide a description of your learning/training experience during the Mobility's implementation. |
| Prosimy zaznaczyć poniżej cele operacyjne programu Leonardo da Vinci, na których koncentruje się Państwa projekt mobilności (jeżeli takich brak, prosimy zostawić puste pola). | Please tick below the objectives of the Leonardo da Vinci programme that your Mobility project will address (leave blank if none). |
| Prosimy krótko opisać Pana/Pani aktualną pracę (jeżeli dotyczy). Może Pan/Pani skorzystać z narzędzia Europass-CV oraz załączyć wydrukowaną wersję tego dokumentu. | Please briefly describe your current job (if applicable). You may use the standard Europass format to make a short CV and attach it to the printed version of this form: |
| Czas trwania szkolenia jest uprawniony. | The training activity is eligible in terms of duration. |
| Podpis Dyrektora instytucji/organizacji: | Signature of the Head of institution/organisation: |
| PROFIL WNIOSKODAWCY | PROFILE OF THE APPLICANT |
| Proszę podać liczbę punktów ECTS przyznanych Pani/Panu. | Please enter the no. of ECTS study points awarded to you. |
| Ta tabela dotyczy asystentów, którzy nie odbywali praktyki na terenach zamorskich lub skrajnie peryferyjnych UE. | To be filled only by the Comenius Assistants who travelled from/to Overseas countries and Territories or the ultra-peripheral regions of the EU. |
| Motywacja do goszczenia asystenta. Proszę wyjaśnić, dlaczego chcą Państwo gościć asystenta oraz w jaki sposób chcieliby Państwo możliwie najlepiej i twórczo wykorzystać jego umiejętności. | Motivation to host an assistant. Please explain why you want to host an assistant, and how you will make the best and most imaginative use of the assistant’s skills. |
| UPOWSZECHNIANIE I WYKORZYSTANIE REZULTATÓW | DISSEMINATION AND THE USE OF RESULTS |
| Jeśli projekt dotyczy głównie zaangażowania uczniów/słuchaczy/stażystów, prosimy opisać do jakiego stopnia będą oni włączeni w planowanie, realizację i ewaluację działań projektowych. | If your partnership focuses mainly on pupil/learner/trainee involvement, please explain to what extent they will be involved in the planning, implementation and evaluation of project activities. |
| ODNIESIENIE DO CELÓW OPERACYJNYCH PROGRAMU I PRIOTYTETÓW EUROPEJSKICH OKREŚLONYCH W ZAPROSZENIU DO SKŁADANIA WNIOSKÓW | RELEVANCE TOWARDS THE OBJECTIVES OF THE PROGRAMME AND THE EUROPEAN PRIORITIES SET OUT IN THE CALL FOR PROPOSALS |
| Czy oceniali Państwo przebieg asystentury wraz z asystentem? | Did you follow up, together with the assistant, the progress of the assistantship? |
| Prosimy podać numer Certyfikatu do projektu mobilności | Please indicate the number of the LEONARDO Mobility Certificate |
| Łączna wnioskowana kwota dofinansowania Suma wszystkich kosztów oparta jest na kosztach szacunkowych | Requested EU funding TOTAL Sum of all the EU Requested funding based on estimated costs amounts |
| Nie można usunąć: minimalna liczba wierszy musi wynosić | Unable to delete: the minimum number of rows needs to be |
| Jeśli ma Pani/Pan specjalne potrzeby, na przykład wynikające z niepełnosprawności, proszę podać szczegóły wszelkich dodatkowych potrzeb, które są niezbędne, aby umożliwić Pani/Panu udział w wyjeździe (np. udział opiekuna). W uzasadnionych przypadkach kwota dofinansowania może zostać zwiększona. | If you have special needs, for example resulting from a disability, please give details of any additional arrangements that are necessary to enable you to take part in the activity (e.g. an accompanying person). In justified cases the grant amount may be increased. |
| ŹRÓDŁO INFORMACJI | SOURCE OF INFORMATION |
| Zarządzanie Projektem: Prosimy opisać sposób zarzadząnia projektem (w tym ustalenia dotyczace zakresu odpowiedzialności, postanowienia finansowe i umowne, zarządzanie trudnymi sytuacjami). | Project Management: describe your project management (responsibilities, contractual, financial arrangements, management of difficult situations). |
| Prosimy wyszczególnić w poniższej tabeli działania i wyjazdy zagraniczne planowane w ramach projektu dla wszystkich organizacji biorących udział w projekcie. Prosimy przedstawić działania zaplanowane na dwa lata trwania projektu w kolejności chronologicznej. Działania są uprawnione do realizacji w okresie od 1 sierpnia 2011 do 31 lipca 2013. | Please summarise in the table below the planned Partnership activities and mobilities for all institutions in the Partnership. Please present the activities for the 2-year lifetime of the partnership in a chronological order. The eligibility period of activities starts on 1 August 2011 and ends on 31 July 2013. |
| Prosimy o wypełnienie, podpisanie i przekazanie niniejszego raportu do swojej Narodowej Agencji w ciągu 60 dni od zakończenia projektu. Po zaakceptowaniu raportu, NA dokona końcowego rozliczenia projektu. | Please send this report duly completed and signed to your National Agency within 60 days after the final end date of the action. Once this report and the supporting documents are submitted and approved, the National Agency will either pay the balance of the grant or recover any unspent funds. |
| Jeśli nie ma Pan/Pani preferencji dotyczących kraju odbywania asystentury, proszę zaznaczyć tę opcję (to może zwiększyć szansę znalezienia szkoły): | If you have no preference for the country, in which the host school is located, tick the following box (this will increase your chance of finding an assistant). |
| z | of |
| Uwaga: Asystentura może rozpocząć się najwcześniej z początkiem sierpnia 2011 r. i musi zostać zakończona najpóźniej z końcem lipca 2012 r. Minimalny czas trwania to 13 tygodni, a maksymalny - 45 tygodni. | Note: The assistantship can start at the beginning of August 2011 at the earliest, and it has to finish by the end of July 2012 at the latest. Minimum duration: 13 weeks - maximum duration: 45 weeks. |
| Łączna liczba uczniów/słuchaczy/stażystów | Total No. of Pupils/Learners/Trainees |
| Rodzaj wizyty | Type of visit |
| Działanie | Type of visit |
| Type of visit | Type of visit |
