| Source | Target | | Prosimy przedstawić informacje dotyczące kalkulacji budżetu. | Please provide any clarification on the calculation of the budget as needed. |
| Wnioskowana kwota dofinansowania i przewidywana liczba osób uczestniczących w wyjazdach zagranicznych (mobilnościach) dla każdej uczestniczącej organizacji. | Funding requested and estimated number of persons participating in mobility (per participating organisation) |
| Proszę wprowadzić szczegóły uczestnictwa dotyczące mobilności. Zwrócić szczególną uwagę na wymaganą minimalną liczbę uczniów biorących udział w wymianie klasowej 10 lub 20, w zależności od wysokości dofinansowania. Grupa powinna uczestniczyć w jednym wyjeździe i musi zawierać ww. minimalną liczbę uczniów bez możliwości podziału. | Please enter the participation details for the mobilities. Note that, depending on the level of funding requested, the minimum permitted number of pupils taking part in a class exchange is 10 or 20, and these must form a single group and cannot be split between several exchanges. |
| Jeżeli zamierza Pan/Pani skorzystać z przygotowania pedagogicznego, językowego lub kulturowego przed rozpoczęciem kursu/szkolenia, prosimy opisać i uzasadnić wydatki, które poniesie Pan/Pani na ten cel (należy odnieść się do odpowiedniej pozycji w sekcji: Budżet). Prosimy określić, czy zamierza Pan/Pani uczestniczyć w językowym kursie przygotowawczym lub innych podobnych działaniach przed rozpoczęciem kursu/szkolenia (dofinansowanie przygotowania językowego nie ma uzasadnienia, jeżeli kurs/szkolenie jest zorientowane na doskonalenie umiejętności językowych. | If you feel that you will need pedagogic, linguistic or cultural preparation prior to the start of the training activity, please describe and justify any expenditure which you expect to incur in this regard (see also section: Budget). Please indicate any language preparation courses or other activities to be undertaken before the start of the training activity. (Note: a grant for linguistic preparation is not allowable where the training itself is oriented exclusively or predominantly towards the improvement of language skills). |
| W przypadku job-shadowing kraj zamieszkania lub kraj odbywania tej formy szkolenia jest członkiem UE. | In the case of job-shadowing, either the home or the destination country is an EU Member State. |
| This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by | This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by |
| Niniejszy formularz powinien wypełnić wnioskodawca w związku z konkretnym projektem mobilnościowym, we współpracy z planowanymi instytucjami partnerskimi. Wniosek należy złożyć do Narodowej Agencji w kraju wnioskodawcy. | This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by |
| Niniejszy | This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by |
| Jeżeli tak, prosimy określić rodzaj potrzeb edukacyjnych: | If yes, please specify the type of learning needs. |
| W jaki sposób przeprowadzą Państwo ewaluację/ocenę w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu tego, czy cele projektu zostały osiągnięte, a przewidywane oddziaływanie projektu partnerskiego miało miejsce? | How will you evaluate, during and after the partnership, whether the aims of the partnership have been met and the expected impact has been achieved? |
| Prosimy podać szczegóły dotyczące liczby uczestników z Państwa organizacji zaangażowanych w działania projektowe oraz wyjazdy. | Please enter the details about the number of participants from your institution involved in partnership activities and mobilities. |
| Rodzaj Wnioskodawcy | Type of applicant |
| Typ wnioskodawcy | Type of applicant |
| Kategoria Wnioskodawcy | Type of applicant |
| - wystąpi konflikt interesów (ze względów rodzinnych, osobistych lub politycznych lub z powodu wspólnych interesów narodowych, gospodarczych lub wszelkich innych z organizacją lub osobami, które są bezpośrednio lub pośrednio zaangażowane w proces przyznawania dofinansowania); | - subject to a conflict of interest (for family, personal or political reason or through national, economic or any other interest shared with an organisation or an individual directly or indirectly involved in the grant award procedure); |
| - wystąpi konflikt interesów (ze względów rodzinnych, osobistych lub politycznych lub z powodu wspólnych interesów narodowych, gospodarczych lub wszelkich innych wspólnych interesów z organizacją lub osobami, które są bezpośrednio lub pośrednio zaangażowane w proces przyznawania dofinansowania); | - subject to a conflict of interest (for family, personal or political reason or through national, economic or any other interest shared with an organisation or an individual directly or indirectly involved in the grant award procedure); |
| • wystąpi konflikt interesów (ze względów rodzinnych, osobistych lub politycznych lub z powodu wspólnych interesów narodowych, gospodarczych lub wszelkich innych wspólnych interesów z organizacją lub osobami, które są bezpośrednio lub pośrednio zaangażowane w proces przyznawania dofinansowania); | - subject to a conflict of interest (for family, personal or political reason or through national, economic or any other interest shared with an organisation or an individual directly or indirectly involved in the grant award procedure); |
| Liczba przedstawicieli partnerów stowarzyszonych | No. of Representatives from associated partners |
| Liczba uczniów | Number of pupils |
| Nazwa beneficjenta | Name of beneficiary |
| Imię i nazwisko beneficjenta | Name of beneficiary |
| Nazwa instytucji Beneficjenta | Name of beneficiary |
| POPRZEDNIE PROJEKTY PARTNERA NR | PREVIOUS PROJECTS OF PARTNER NO. |
| POPRZEDNIE PROJEKTY INSTYTUCJI PRATNERSKIEJ NR | PREVIOUS PROJECTS OF PARTNER NO. |
| Jeśli mają Państwo preferencje dotyczące kraju pochodzenia asystenta, proszę wypełnić tabelę wpisując do 6 krajów (w kolejności preferencji), z których chcielibyście Państwo przyjąć asystenta. | If you do have a preference, please complete the table below listing up to 6 countries of origin (in order of preference) of the assistant. |
| Proszę zaznaczyć, w kolejności malejącej (1 = najwyższy priorytet, maks. 3) Pana/Pani preferencje: | Please indicate in descending order (1 = top priority, maximum 3) your preferences for each of the aspects listed below. |
| Czas trwania szkolenia jest uprawniony. | The training activity is eligible in terms of duration |
| The rates information cannot be retrieved due to a problem connecting to the central server. Calculation of rates requires a working internet connection. Please check your connection settings and try again. | The rates information cannot be retrieved due to a problem connecting to the central server. Calculation of rates requires a working internet connection. Please check your connection settings and try again. |
| ZARZĄDZANIE ASPEKTAMI PRAKTYCZNYMI I LOGISTYCZNYMI | MANAGEMENT OF PRACTICAL AND LOGISTIC ASPECTS |
| Liczba uczniów / słuchaczy / stażystów | No. of Pupils / Learners / Trainers |
| Ja, niżej podpisany, oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są, zgodnie z moją najlepszą wiedzą, prawdziwe oraz, że nie byłem nigdy wcześniej zatrudniony jak nauczyciel i nie otrzymałem wcześniej dofinansowania w ramach programu Asystentura Comeniusa. Złożyłem tylko jedną aplikację w tej rundzie selekcyjnej Asystentury Comeniusa. Zamieszkuję w jednym z krajów uczestniczących w programie „Uczenie się przez całe życie”. | I, the undersigned, certify that the information contained in this application form is correct to the best of my knowledge and that I have not previously been employed as a teacher nor have I received a Comenius assistantship grant. I have submitted only one application form for Comenius Assistantships in this application round. I am domiciliated in one of the countries participating in the Lifelong Learning Programme. |
| Poziom edukacji | Level of education |
| NAJWAŻNIEJSZE ASPEKTY ASYSTENTURY | MOST IMPORTANT ASPECTS OF THE ASSISTANTSHIP |
| Rodzaj transportu | Type of transport |
| Środki transportu | Type of transport |
| Co najmniej jedna z uczestniczących w programie organizacji musi być z kraju członkowskiego Unii Europejskiej w chwili rozpoczęcia projektu. | At least one participating organisation is located in a Member State of the European Union at the starting date of the partnership. |
| Prosimy o przedstawienie szczegółowych informacji dotyczących wdrażania projektu i stażu/wymiany, takich jak: • Czy staż/wymiana odbyła się w przedsiębiorstwie (czy innej instytucji)? • Czy szkolenie odbywało się w grupie czy indywidualnie? • Jaki był program stażu/wymiany? • Jaki był czas trwania stażu/wymiany? (Prosimy określić ile godzin dziennie oraz ile dni w tygodniu trwała realizacja zadań stażowych) • Czy odbyła się wizyta w instytucji partnerskiej? • Czy została nawiązana długofalowa współpraca pomiędzy uczestnikami i/lub partnerami projektu? • Czy został zorganizowany program kulturowy? | How was the mobility period implemented in terms of placements done in enterprises, on the spot training organisation (by groups or individually), contents, duration, visited partner organisations, network set up, cultural programmes, etc. |
| Prosimy o podanie krótkiego opisu proponowanego projektu wyjaśniającego, kto uczestniczy w projekcie, jakim potrzebom odpowiada projekt, jakie sa najważniejsze cele i oczekiwane rezultaty, kiedy i gdzie nastapi wymiana/staż. | Please provide a short summary of your proposal, explaining shortly who will be involved in the project, which needs are addressed, which are the main aims and expected outcome, where and when the mobilities will take place |
| Łączna liczba uczniów/słuchaczy/stażystów A | Total number of pupils/learners/trainees A |
| Podpis opiekuna: | Signature of the mentor: |
| Czy zadania te zostały zaplanowane na podstawie celów i działań zaproponowanych w Pana(-i) formularzu wniosku oraz w tym przedstawionym przez instytucję goszczącą i/lub określonych w kontrakcie między asystentem, a szkołą goszczącą? | Were the tasks planned on the basis of the objectives and activities proposed in your own and your host institution's application forms and/or in the agreement between yourself and your host institution? |
| Prosimy opisać wpływ certyfikacji na sposób ewaluacji zadań i obowiązków w zakresie mobilności międzynarodowej w Państwa instytucji. | Please describe the certification impact on the definition of tasks and responsibilities for trans-national mobility. |
| DYREKTOR/PRZEWODNICZĄCY INSTYTUCJI GOSZCZĄCEJ | HEAD OF HOST INSTITUTION |
| Liczba uczniów | No. of Pupils |
| DANE WNIOSKODAWCY | IDENTIFICATION OF THE APPLICANT |
| Wniosek musi być sporządzony w jednym z języków urzędowych UE. Wniosek może również być sporządzony w jednym z języków krajów EFTA/EOG lub krajów kandydujących, lecz w takim przypadku musi mu towarzyszyć streszczenie w jęz. angielskim, francuskim lub niemieckim. Narodowa Agencja rekomenduje sporządzenie wniosku w języku polskim. | The proposal has to be written in one of the EU official languages. It can also be written in one of the languages of the EFTA/EEA and candidate countries but must then include a summary in English, French or German. |
| Wniosek o dofinansowanie został złożony na oficjalnym, aktualnym dla konkursu 2011 formularzu wniosku. | The grant application has been submitted using the correct 2011 grant application form. |
| Kultury kraju ojczystego asystenta | The culture of the assistant's country of origin |
| Suma kwot w punkcie H.1, H.2. i H.3 stanowi łączną wnioskowaną kwotę dofinansowania dla niniejszego wniosku | Sum of previous sections 1, 2 and 3 representing the total grant requested for this application |
| Uwaga. Niniejszy formularz jest przeznaczony dla instytucji szkolnictwa wyższego (SW) chcących uczestniczyć w programie Erasmus. Formularz służy do wnioskowania o różne działania Erasmusa (zależnie od rodzaju posiadanej Karty Uczelni Erasmusa): wyjazdy studentów na studia, wyjazdy studentów na praktykę, wyjazdy nauczycieli akademickich w celu prowadzenia zajęć dydaktyczych oraz przyjazdy pracowników zagranicznych przedsiębiorstw, a także wyjazdy szkoleniowe pracowników uczelni. Termin złożenia wniosku do Narodowej Agencji upływa 11 marca 2011r. | Please note that this application form is to be used by higher education institutions (HEI) wishing to participate in the Erasmus Sub-Programme. In this form the institution can apply for different Erasmus actions (depending on the type of the Erasmus University Charter): Student mobility for studies abroad, student mobility for placements abroad, teaching assignments abroad for academics and invited staff from enterprises abroad and HEI staff training abroad. The submission deadline to the National Agencies is 11 March 2011. |
| Prosimy przesłać prawidłowo wypełniony i podpisany raport na adres Narodowej Agecji w terminie 30 dni od daty końcowej działania. Po zaakceptowaniu raportu wraz z załącznikami (np. certyfikatem uczestnictwa bądź w przypadku job-shadowing podpisanym listem od instytucji goszczącej), Narodowa Agencja wypłaci drugą ratę dofinansowania albo wystąpi o zwrot niewykorzystanych środków. | Please send this report duly completed and signed to your National Agency within 30 calendar days after the end of the activity. Once this report and the supporting documents (e.g. a certificate of attendance or, in the case of job shadowing, a signed letter from the host organisation) are submitted and approved, the National Agency will either pay the balance of the grant or recover any unspent funds. |
| Please send this report duly completed and signed to your National Agency within 30 calendar days after the end of the activity. Once this report and the supporting documents (e.g. a certificate of attendance or, in the case of job shadowing, a signed letter from the host organisation) are submitted and approved, the National Agency will either pay the balance of the grant or recover any unspent funds. | Please send this report duly completed and signed to your National Agency within 30 calendar days after the end of the activity. Once this report and the supporting documents (e.g. a certificate of attendance or, in the case of job shadowing, a signed letter from the host organisation) are submitted and approved, the National Agency will either pay the balance of the grant or recover any unspent funds. |
| Prosimy przesłać prawidłowo wypełniony i podpisany raport na adres Narodowej Agecji w terminie 30 dni od daty końcowej działania. Po zaakceptowaniu raportu wraz z załącznikami (np. certyfikatem uczestnictwa bądź w przypadku job-shadowing podpisanym listem od instytucji goszczącej-jeżeli wymagane), Narodowa Agencja wypłaci drugą ratę dofinansowania albo wystąpi o zwrot niewykorzystanych środków. | Please send this report duly completed and signed to your National Agency within 30 calendar days after the end of the activity. Once this report and the supporting documents (e.g. a certificate of attendance or, in the case of job shadowing, a signed letter from the host organisation) are submitted and approved, the National Agency will either pay the balance of the grant or recover any unspent funds. |
| Prosimy przesłać prawidłowo wypełniony i podpisany raport końcowy na adres Narodowej Agencji w terminie 30 dni od daty końcowej działania. Po zaakceptowaniu raportu wraz z załącznikami (jeżeli wymagane), Narodowa Agencja wypłaci drugą ratę dofinansowania albo wystąpi o zwrot niewykorzystanych środków. | Please send this report duly completed and signed to your National Agency within 30 calendar days after the end of the activity. Once this report and the supporting documents (e.g. a certificate of attendance or, in the case of job shadowing, a signed letter from the host organisation) are submitted and approved, the National Agency will either pay the balance of the grant or recover any unspent funds. |
| Numer Certyfikatu | Number of Leonardo Mobility Certificate |
| OSOBA KONTAKTOWA PARTNERA NR | CONTACT PERSON OF PARTNER NO. |
| OSOBA KONTAKTOWA INSTYTUCJI PARTNERSKIEJ NR | CONTACT PERSON OF PARTNER NO. |
| Łączna wnioskowana kwota dofinansowania. Suma wszystkich kategorii budżetu. | TOTAL EU funding requested Sum of all the categories of EU requested funding based on estimated costs. |
| Prosimy wskazać, do której z następujących kategorii Pan/Pani należy: | Please indicate to which of the following categories you belong: |
| W przypadku job-shadowing/work placement, prosimy podać szczegóły współpracy podjętej z instytucją goszczącą przed wyjazdem. | In the case of job-shadowing/practical placement/observation period, please give details on the co-operation between you and your host organisation prior to your stay. |
