| Source | Target | | Proszę opisać działania, które będą miały miejsce podczas wizyty przygotowawczej. Proszę podać, czy przedstawiciele innych przyszłych uczestniczących instytucji niż Państwa instytucja i instytucja goszcząca wezmą udział w wizycie? PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ PROJEKT PROGRAMU WIZYTY. | Please describe the activities which will take place during the visit. Please indicate whether representatives from any of the future participating organisations other than your own and the visit host organisation(s) will also take part in this visit. Please also include a draft agenda. |
| Który z aspektów preferowanego profilu asystentury jest dla Pana/Pani najważniejszy i dlaczego? | Which aspects of the preferred profile of the assistantship are the most important to you and why? |
| Liczba nauczycieli/pracowników | No. of Teachers/Staff |
| Plan Pracy zawiera planowane wyjazdy zagraniczne każdej organizacji uczestniczącej w projekcie i tabela finansowa zawiera wnioskowaną kwotę dofinansowania w EURO również dla każdej z organizacji. | The Work Programme contains planned mobility activities of each institution in the partnership and the requested EU funding table contains grant requests in euro for each partner. |
| Uwaga: Jeśli wyjazdy zagraniczne (mobilności) danej organizacji dotyczą pracowników lub uczniów/słuchaczy/stażystów ze szczególnymi potrzebami lub dotyczą podróży do terytoriów zamorskich, liczba wyjazdów zagranicznych (mobilności) w okresie realizacji projektu partnerskiego może być zredukowana do 50 % minimalnej liczby wyjazdów zagranicznych (mobilności) właściwej dla wybranego typu projektu (typ projektu zależy od liczby obowiązkowych do zrealizowania wyjazdów) w związku z wyższymi kosztami. Prośba o taką redukcję musi być zgłoszona przez organizację przed podpisaniem umowy lub w trakcie trwania umowy i musi być zaakceptowana przez Narodową Agencję. | Please note: if an institution's mobility activities involve staff or pupils/learners/trainees with special needs, or travel to or from the Overseas Countries and Territories, its mobility activities during the partnership period may be reduced by up to 50% of the minimum mobility number for the grant amount in question, in order to take into account the higher costs involved. This reduction must be requested by the institution either before the signature of the grant agreement or during the grant agreement period and approved by the National Agency. |
| Ja niżej podpisany/podpisana oświadczam, że informacje zawarte w raporcie są rzetelne, prawdziwe oraz zgodne z faktami. W szczególności dane finansowe przedstawione w raporcie odzwierciedlają rzeczywiście zrealizowane działania oraz wypłacone kwoty dofinansowania z tytułu utrzymania, podróży i przygotowania uczestników. | I, the undersigned, hereby declare that the attached information is accurate and in accordance with the facts. In particular the financial data provided in this report correspond to the activities actually realised and to the grants actually paid for subsistence, travel and preparation of participants. |
| Prosimy opisać rezultaty osiągnięte przez uczestników projektu, np.: doskonalenie umiejętności zawodowych, językowych, społecznych, interkulturowych, adaptacyjnych (rozwiązywanie problemów, praca w zespole), posługiwanie się technologiami informatyczno-komunikacyjnymi itp. | Please describe the outcomes for individual participants in terms of skills improvement (professional, linguistic, behavioural, intercultural, problem solving, team work building, use of ICT, etc). |
| Prosimy podać szczegóły dotyczące liczby uczestników zaangażowanych (osoby biorące udział w działaniach projektowych, zarówno działaniach lokalnych i/lub wyjazdach zagranicznych) w projekt w każdej z uczestniczących organizacji. | Please enter the details about the number of participants involved (persons taking part in Partnership activities, both local activities and/or mobility) in the partnership in each of the participating organisations. |
| Czy organizacja wyraża chęć przejęcia roli koordynatora w projekcie w przypadku odrzucenia organizacji koordynującej w procesie selekcji? Nowa organizacja koordynująca zostanie wybrana wg kolejności wymienienia w niniejszym wniosku. | Does the institution volunteer to take over the coordination of the partnership in case the application of the nominated coordinator is rejected in the selection procedure? Replacement coordinators will, if needed, be taken in the order in which they appear in this form. |
| Prosimy opisać wielkość, zakres działania, obszary specjalizacji i kompetencje; doświadczenie instytucji, z uwzględnieniem doświadczenia pracowników w dziedzinie, której dotyczy projekt. | Please describe the size, scope of work, areas of specific expertise and competence; experience of the institution including staff experience in the field covered by the project. |
| Łączny czas trwania mobilności (prosimy podać liczbę dni) | Total duration of the mobility activity (days) |
| Ja, niżej podpisany, oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są, zgodnie z moją najlepszą wiedzą, prawdziwe. Potwierdzam, że instytucja, którą reprezentuję, posiada zdolność finansową i operacyjną do zrealizowania proponowanego projektu. | I, the undersigned, certify that the information contained in this application form is correct to the best of my knowledge. I confirm that my institution has the financial and operational capacity to complete the proposed project. |
| Jeśli Pan/Pani ma preferencje dotyczące wielkości i lokalizacji miejscowości, proszę wypełnić tabelę wpisując do 3 lokalizacji (w kolejności preferencji), w których Pan/ Pani chciałby/chciałaby odbyć asystenturę. | If you do have a preference, please complete the table below listing up to 3 locations (in order of preference) in which you would like to carry out your assistantship. |
| Jeśli pracował/pracowała Pan/Pani w więcej niż jednej instytucji, proszę podać nazwy i typy tych placówek. | If you worked in more than one host institution, please indicate the names and types of the other institutions. |
| Podpis osoby kontaktowej: | Signature of the contact person: |
| tytuł projektu; | the title of the project; |
| CAŁKOWITA LICZBA GODZIN (TYGODNIOWO): | Number of hours per week in total |
| Wnioskodawca należy do przynajmniej jednej z kategorii pracowników uprawnionych do otrzymania dofinansowania w programie Comenius-Mobilność szkolnej kadry edukacyjnej. | The applicant belongs to at least one of the staff categories eligible for the IST action. (Please consult Specific eligibility rules of the Comenius IST in Part II of the LLP Guide) |
| Ja, niżej podpisany, oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z moją najlepszą wiedzą. | I, the undersigned, certify that the information contained in this Final Report is correct to the best of my knowledge. |
| Ja, niżej podpisany, oświadczam, że wedle mojej najlepszej wiedzy informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu końcowym są poprawne. | I, the undersigned, certify that the information contained in this Final Report is correct to the best of my knowledge. |
| Ja, niżej podpisany, oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym raporcie są zgodne z moją najlepszą wiedzą. | I, the undersigned, certify that the information contained in this Final Report is correct to the best of my knowledge. |
| Liczba planowanych wyjazdów zagranicznych uczniów/słuchaczy/stażystów | No. of planned outgoing mobilities (pupils/learners/trainees) |
| Jeżeli zamierza Pan/Pani uczestniczyć w językowym kursie przygotowawczym przed rozpoczęciem szkolenia, prosimy opisać i uzasadnić wydatki, które poniesie Pan/Pani na ten cel (należy odnieść się do odpowiedniej pozycji w sekcji: Budżet). Prosimy określić, czy zamierza Pan/Pani uczestniczyć w językowym kursie przygotowawczym lub innych podobnych działaniach przed rozpoczęciem kursu/szkolenia (dofinansowanie przygotowania językowego nie ma uzasadnienia, jeżeli kurs/szkolenie jest zorientowane na doskonalenie umiejętności językowych). | If you feel that you will need linguistic preparation prior to the start of the training activity, please describe and justify any expenditure which you expect to incur in this regard (see also section: Budget). Please indicate any language preparation courses or other activities to be undertaken before the start of the training activity. (Note: a grant for linguistic preparation is not allowable where the training itself is oriented exclusively or predominantly towards the improvement of language skills). |
| Liczba osób towarzyszących osobom ze specjalnymi potrzebami | No. of Accompanying Persons |
| Liczba osób towarzyszących | No. of Accompanying Persons |
| Jeśli projekt dotyczy głównie zagadnień związanych z metodyką nauczania lub zarządzaniem, prosimy wyjaśnić, w jaki sposób wszyscy odpowiedni pracownicy będą aktywnie włączeni w planowanie, realizację i ewaluację działań prowadzonych w ramach projektu. | If your partnership mainly deals with pedagogical or management issues, please explain how all relevant staff will be actively involved in planning, implementation and evaluation of project activities. |
| Prosimy podać typy działań (np. lekcyjne, pozalekcyjne, europejskie projekty, klub językowy itp.) lub wybrać przedmiot nauczania z listy. Prosimy o zaznaczenie w jakim języku prowadzone były zajęcia i ile godzin danego działania/przedmiotu tygodniowo było nauczanych. Prosimy wpisać wszystkie działania i przedmioty, które były nauczane w trakcie asystentury poprzez dodanie kolejnych wierszy. | Please input the activity type (e.g.curricular, extra-curricular, European project, language club, etc.) or select the subject taught from the drop down, specify in which language the activity or the subject were delivered and the number of hours per week your Assistant spent on them. Add lines in order to input all activities and subjects in which your Assistant was involved during the assistantship. |
| Język roboczy projektu | Working language of the partnership |
| Język komunikacji (roboczy) projektu | Working language of the partnership |
| Łączna liczba wyjazdów | Total number of mobilities |
| W tym liczba uczniów/słuchaczy/stażystów ze specjalnymi potrzebami | Out of which No. of Pupils/Learners/Trainees With Special Needs |
| Prosimy podać liczbę uczestników w odniesieniu do dziedzin edukacji w/g założeń na etapie wnioskowania. | Please give an indication of the numbers according to your planning at application stage. |
| Tłumaczenie streszczenia na język angielski | Translation of Summary into English |
| Prosimy wykazać, w jaki sposób czas trwania pobytu uczestników za granicą oraz wybór organizacji przyjmujacej uwzględnia realizację celów projektu. | Please show how planned duration of stays abroad and the choice of receiving partners will meet these aims. |
| JĘZYK KURSU/SZKOLENIA | LANGUAGE OF THE TRAINING ACTIVITY |
| Ja, niżej podpisany, oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z moją najlepszą wiedzą. | I, the undersigned, certify that the information contained in this Report Form is correct to the best of my knowledge. |
| Liczba uczestników | Total No. of Participants |
| Prosimy podać typy działań (np. lekcyjne, pozalekcyjne, europejskie projekty, klub językowy itp.) lub wybrać przedmiot nauczania z listy. Prosimy o zaznaczenie w jakim języku prowadzone były zajęcia i ile godzin danego działania/przedmiotu tygodniowo było nauczanych. Prosimy wpisać wszystkie działania i przedmioty, które były nauczane w trakcie asystentury poprzez dodanie kolejnych wierszy. | Please input the activity type (e.g.curricular, extra-curricular, European project, language club, etc.) or select the subject taught from the drop down, specify in which language the activity or the subject were delivered and the number of hours per week you spent on them. Add lines in order to input all activities and subjects in which you were involved during the assistantship. |
| Liczba pracowników | No. of Staff |
| (Prosimy opisać konkretne działania przedsięwzięte przed rozpoczęciem asystentury takie jak: poszukiwanie informacji o programie „Uczenie się przez całe życie” w kraju goszczącym, przygotowanie dokumentów/materiałów nt. kraju ojczystego, przypomnienie sobie metod i technik nauczania, nawiązanie kontaktów z przyszłą instytucją goszczącą, uczestnictwo w spotkaniu wprowadzającym zorganizowanym przez NA, przygotowanie językowe, itd.) | (Please specify the concrete activities undertaken before the assistantship started, such as: looking for information about the Comenius Assistantships/Lifelong Learning Programme, about the host country, preparation of documents/material about your own country, revision of methods and teaching techniques, contact with the future host institution, participation to the induction meeting organised by your or host country NA, host country language preparation, etc). |
| Prosimy przedstawić wszelkie pozostałe komentarze, które chcielibyście Państwo przedstawić Narodowej Agencji lub Komisji Europejskiej na temat zarządzania i wdrażania projektów partnerskich programu Comenius/Grundtvig/Leonardo (takie jak rekomendacje dalszych działań, procedur administracyjnych, poziomu dofinansowania, itd.). | Please provide any further comments you might wish to make to the National Agency or the European Commission on the management and implementation of Comenius/Grundtvig/Leonardo da Vinci Partnerships' projects (such as recommendation for future measures, administrative procedures, level of funding, etc.). |
| IDENTYFIKACJA PARTNERÓW | IDENTIFICATION OF THE PARTNERS |
| Jakie działania zostały podjęte po Pana(-i) przyjeździe? (Proszę określić w jaki sposób został(-a) Pan(-i) przedstawiony(-a) nauczycielom i uczniom w szkole, rodzicom i członkom społeczności lokalnej oraz czy szkoła pomogła Panu(-i) znaleźć odpowiednie zakwaterowanie, wyżywienie, itd.) | What concrete measures were undertaken upon your arrival? (Please mention how you were introduced to the teachers and pupils in the school, to the parents and members of the local community, whether the school helped you to find suitable accommodation and meals, etc). |
| Prosimy o wypełnienie, podpisanie i przekazanie niniejszego raportu do swojej instytucji wysyłającej (beneficjenta) w ciągu 30 dni od zakończenia stażu/wymiany. | Please send this report duly completed and signed by you to your beneficiary organisation within 30 days after the final end date of the action. |
| W celu uzyskania szczegółowych informacji dotyczących wysokości obowiązujących stawek, w tym wydatków związanych ze specjalnymi potrzebami, prosimy kontaktować się z Narodową Agencją. | For the specific rates applicable in your country, including the expenses related to special needs of the applicant, please contact your National Agency. |
| UWAGA: Należy wskazać we wniosku, które z organizacji partnerskich są gotowe przejąć rolę koordynatora w projekcie w przypadku odrzucenia organizacji koordynującej w procesie selekcji. Prosimy zaznaczyć odpowiednie pole dla każdego partnera, który - jeśli to będzie potrzebne – zechce przejąć koordynację. Nowa organizacja koordynująca zostanie wybrana wg kolejności wymienienia w niniejszym wniosku. Prosimy wskazać możliwie dużą liczbę potencjalnych koordynatorów. | Please note: It is strongly recommended to indicate in the partnership application which of the partners volunteer to act as replacement coordinators, should the original coordinator be rejected in the selection procedure. Please tick the relevant box for each partner who wishes to volunteer - if needed, replacement coordinators will be taken in the order they appear in the form. Please indicate as many replacement coordinators as possible. |
| Prosimy wymienić i opisać poszczególne części przygotowania pedagogicznego, kulturowego i językowego (przed i/lub podczas stażu/wymiany) oraz podać ich czas trwania. | How was the implementation of pedagogical, cultural and linguistic preparation (before, and/or during the placement) done? |
| KATEGORIA KADRY EDUKACYJNEJ | CATEGORY OF EDUCATIONAL STAFF |
| KAT.WNIOSKODAWCÓW UBIEGAJĄCYCH SIĘ O SZKOLENIE CZYSTO-JĘZYKOWE | CATEGORY OF APPLICANTS FOR FOREIGN LANGUAGE TRAINING |
| W jaki sposób mogłyby być wykorzystane rezultaty i produkty Państwa projektu? | How do you think that the outcomes of your partnership could be used by others? |
| Rodzaj organizacji | Type of organisation |
| Typ organizacji | Type of organisation |
| Typ instytucji | Type of organisation |
| UPOWSZECHNIANIE WYNIKÓW | DISSEMINATION OF RESULTS |
| Pieczęć instytucji (jeśli dotyczy): | Stamp of the institution/organisation (if applicable): |
| Jeżeli kurs/szkolenie nie pochodzi z bazy kursów Comenius-Grundtvig, do wniosku wysłanego do Narodowej Agencji należy załączyć program kursu/szkolenia wraz z innymi dodatkowymi dokumentami dotyczącymi niniejszego szkolenia (np. broszury). | In case the training activity is not included in the Comenius / Grundtvig Training Database, you must attach a copy of the course/conference programme and other supporting documents on the activity (e.g. brochures, etc) to the paper version of this application sent to your National Agency. |
| Data wyjazdu (dd-mm-rrrr) | Date of departure (dd-mm-yyyy) |
| Prosimy przedstawić krótki opis zrealizowanego projektu w języku komunikacji (roboczym) partnerstwa (maks. 5000 znaków). Prosimy zauważyć, że opis ten może zostać opublikowany. | Please provide a brief description of the partnership carried out in the communication language of the partnership (maximum of 5000 characers). The provided summary may be used for publication. |
| Formularz wniosku został wypełniony w jednym z oficjalnych języków Unii Europejskiej lub w przypadku krajów członkowskich EFTA/EEA bądź krajów kandydujących w ich języku urzędowym. | The application form has been completed in one of the official languages of the European Union or, in the case of EFTA/EEA or candidate countries, in the national language of the country concerned. |
| LICZBA UCZESTNIKÓW KURSU/SZKOLENIA | NO. OF PARTICIPANTS |
