| Source | Target | | Prosimy o opisanie korzyści osiągniętych przez uczestników projektu mobilności oraz formy walidacji zdobytych umiejętności. | Explain shortly the benefits of the Mobility activities for the participants, the activities and training that they undertook and the validation of skills acquired. |
| PRZEJĘCIE ROLI KOORDYNATORA PRZEZ PARTNERA NR | COORDINATION TAKE OVER OF PARTNER NO. |
| PRZEJĘCIE ROLI KOORDYNATORA PRZEZ INSTYTUCJĘ PARTNERSKĄ NR | COORDINATION TAKE OVER OF PARTNER NO. |
| Format daty wyjazdu jest nieprawidłowy. Prosimy zastosować format DD-MM-RRRR, np. 31-01-2010. | Date of departure format is incorrect. Please use the format DD-MM-YYYY. e.g. 31-01-2010 |
| Łączna liczba pracowników | Total No. of Staff |
| Instytucja wnioskująca jest uprawniona do udziału w programie Asystentura Comeniusa. | You have checked with your National Agency that your institution/organisation belongs to one of the types of institutions eligible to host a Comenius Assistant. |
| Kierunki studiów (min.1; maks. 3) | Subjects of study (min.1; max.3) |
| ODNIESIENIE DO CELÓW OPERACYJNYCH PROGRAMU ERASMUS I PRIORYTETÓW STRATEGICZNYCH OGŁOSZONYCH W AKTUALNYM ZAPROSZENIU DO SKŁADANIA WNIOSKÓW | RELEVANCE TOWARDS THE OBJECTIVES OF THE PROGRAMME AND THE EUROPEAN PRIORITIES SET OUT IN THE CALL FOR PROPOSALS |
| Krótki opis planowanego projektu partnerskiego w języku komunikacji (roboczym) projektu. Komisja Europejska i/lub Narodowa Agencja może wykorzystać ten opis w informacjach nt. wybranych projektów, dlatego prosimy wyrażać się jasno i precyzyjnie. | Summary of the planned partnership in the communication language of the project. This description may be used by the European Commission and/or the National Agency when providing information on selected projects, so please be clear and precise. |
| Ta tabela dotyczy asystentów, którzy odbywali praktyki na terenach zamorskich lub skrajnie peryferyjnych UE. | To be filled only by the Comenius assistants who travelled from/to Overseas countries and Territories or the ultra-peripheral regions of the EU. |
| Jeśli projekt dotyczy głównie zaangażowania stażystów, prosimy wyjaśnić, w jaki sposób działania w ramach projektu będą zintegrowane z programem nauczania/procesem uczenia się uczniów/słuchaczy/stażystów w każdej z uczestniczących organizacji. | If your partnership focuses mainly on trainee involvement, please explain how the project will be integrated into the curriculum/learning activities of the participating pupil/learner/trainee in each of the participating organisations. |
| instytucji, którą reprezentuję, nie zostanie przyznane dofinansowanie, jeżeli podczas trwania procedury przyznawania dofinansowania będzie ona znajdować się w sytuacji niezgodnej z którymkolwiek z wyżej poświadczonych stwierdzeń, bądź będzie się znajdować się w jednej z następujących sytuacji: | The organisation I represent will not be awarded a grant if it finds itself, at the time of the grant award procedure, in contradiction with any of the statements certified above, or in the following situations: |
| instytucji/organizacji, którą reprezentuję, nie zostanie przyznane dofinansowanie, jeżeli podczas trwania procedury przyznawania dofinansowania będzie ona znajdować się w sytuacji niezgodnej z którymkolwiek z wyżej poświadczonych stwierdzeń, bądź będzie się znajdować w jednej z następujących sytuacji: | The organisation I represent will not be awarded a grant if it finds itself, at the time of the grant award procedure, in contradiction with any of the statements certified above, or in the following situations: |
| Każda z wnioskujących organizacji sprawdziła w swojej Narodowej Agencji czy nie istnieją dodatkowe wymagania formalne / narodowe priorytety i czy Narodowa Agencja wymaga dodatkowych dokumentów, które muszą zostać załączone wraz z wnioskiem. | Each participating organisation has checked with its National Agency whether there are any national eligibility criteria and/or national priorities and whether the National Agency requires any additional information to be submitted in support of the application. |
| Prosimy opisać poziom znajomości języka (języków), w jakim prowadzony będzie kurs/szkolenie. Prosimy również określić poziom uzyskanych kwalifikacji i ukończonych kursów językowych oraz podać czas spędzony za granicą. W celu określenia własnych umiejętności językowych może Pan/Pani również skorzystać z narzędzia: Europass- Paszport Językowy oraz załączyć wydrukowaną wersję tego dokumentu. | Please give details of your fluency in the working language(s) of the training, indicating for example: qualifications obtained, language courses followed, time spent in the foreign country. You may also use the standard Europass Language Passport to describe your language knowledge and attach it to printed version of this from |
| OCENA KURSU/SZKOLENIA | EVALUATION OF THE TRAINING ACTIVITY |
| Czy udział organizacji w tym projekcie jest wynikiem: | Is the organisation's involvement in this partnership application the result of: |
| W jaki sposób i w jakich obszarach programu nauczania będzie uczestniczył asystent? | In which areas of the curriculum will the assistant be involved and how? |
| - nie została uznana za winną niewykonania lub nienależytego wykonania umowy zawartej w wyniku udzielenia zamówienia publicznego lub umowy finansowanej ze środków Wspólnoty Europejskiej. | - it is not currently subject to an administrative penalty referred to in Article 96(1) of the Financial Regulation (Council Regulation 1605/2002 of 25/06/02, as amended). |
| • nie została uznana za winną niewykonania lub nienależytego wykonania umowy zawartej w wyniku udzielenia zamówienia publicznego lub umowy finansowanej ze środków Wspólnoty Europejskiej. | - it is not currently subject to an administrative penalty referred to in Article 96(1) of the Financial Regulation (Council Regulation 1605/2002 of 25/06/02, as amended). |
| LISTY INTENCYJNE | LETTERS OF INTENT |
| ODNIESIENIE WOBEC CELÓW PROGRAMU | RELEVANCE TOWARDS THE OBJECTIVES OF THE PROGRAMME |
| Prosimy określić typ zaświadczenia/certyfikatu otrzymanego na koniec kursu/szkolenia (jeżeli wymagane, należy dołączyć kopię do raportu). | Specify the type of certification received at the end of the training (if applicable, please add a copy to this report). |
| Rok powinien się składać z czterech cyfr i wartość powinna mieścić się w zakresie 1960 i 2013 | The year should be composed of four digits and the value should be between 1960 and 2013. |
| Rodzaj przyznanego dofinansowania | Mobility Type of Grant Awarded |
| Prosimy wprowadzić rok urodzenia używając czterech cyfr. | Please enter a correct year of birth, using four digits. |
| Proszę wpisać poprawnie rok urodzenia, używając czterech cyfr. | Please enter a correct year of birth, using four digits. |
| Prosimy wprowadzić pełny rok urodzenia (w formacie 4-cyfrowym). | Please enter a correct year of birth, using four digits. |
| Please enter a correct year of birth, using four digits. | Please enter a correct year of birth, using four digits. |
| Monitoring: Prosimy opisać w jaki sposób uczestnicy bedą nadzorowani podczas stażu; kto będzie monitorował ich program pracy i postepy; w jaki sposób zostanie to przeprowadzone? Prosimy opisać zadania osób towarzyszących, tam gdzie ma to zastosowanie. | Monitoring: Describe how participants will be supervised during their training placement; who will monitor their work programme and progress; how will it be carried out? Where applicable, explain the need of accompanying persons. |
| Liczba planowanych wyjazdów zagranicznych pracowników (włączając os. towarzyszące) | No. of planned outgoing mobilities (staff - including accompanying persons) |
| Języku kraju goszczącego | Language of your country |
| Liczba zrealizowanych wyjazdów (uczniowie/słuchacze) | No. of realised mobilities (pupils/learners) |
| Prosimy opisać do jakiego stopnia uczestniczący uczniowie będą włączeni w planowanie, realizację i ewaluację działań projektowych. | Please explain to what extent the participating pupils will be involved in the planning, implementation and evaluation of project activities. |
| Proszę wyjaśnić, dlaczego udział drugiej osoby jest potrzebny. | Please explain why the participation of a second person is necessary. |
| Instytucje partnerskie zobowiązane są przedstawić listy intencyjne sporządzone na papierze firmowym. | Partner organisations must provide letters of intent on their own official paper |
| Przed elektronicznym złożeniem dokumentu, proszę go zatwierdzić. Tylko ostateczna wersja Pani/Pana dokumentu powinna zostać przesłana elektronicznie. | Before submitting the form electronically, please validate it. Please note that only the final version of your form should be submitted electronically. |
| Przed elektronicznym złożeniem niniejszego wniosku należy go zatwierdzić. Proszę pamiętać, że złożona elektronicznie powinna być wyłącznie ostateczna wersja wniosku. | Before submitting the form electronically, please validate it. Please note that only the final version of your form should be submitted electronically. |
| Przed elektronicznym złożeniem wniosku prosimy go zatwierdzić. Tylko ostateczna wersja powinna zostać przesłana elektronicznie. | Before submitting the form electronically, please validate it. Please note that only the final version of your form should be submitted electronically. |
| Przed złożeniem raportu końcowego drogą elektroniczną, prosimy go zatwierdzić. Tylko ostateczna wersja Pani/Pana raportu powinna zostać przesłana elektronicznie. | Before submitting the form electronically, please validate it. Please note that only the final version of your form should be submitted electronically. |
| Przed złożeniem raportu, proszę go zatwierdzić. Tylko ostateczna wersja raportu powinna zostać złożona elektronicznie. | Before submitting the form electronically, please validate it. Please note that only the final version of your form should be submitted electronically. |
| Przed złożeniem wniosku elektronicznie, prosimy go zatwierdzić. Prosimy zauważyć, że tylko ostateczna wersja wniosku powinna zostać złożona elektronicznie. | Before submitting the form electronically, please validate it. Please note that only the final version of your form should be submitted electronically. |
| Przed złożeniem raportu końcowego drogą elektroniczną, prosimy go zatwierdzić. Tylko ostateczna wersja Państwa raportu powinna być przesłana elektronicznie. | Before submitting the form electronically, please validate it. Please note that only the final version of your form should be submitted electronically. |
| Przed elektronicznym złożeniem wniosku, proszę go zatwierdzić. Tylko ostateczna wersja Państwa wniosku powinna zostać przesłana elektronicznie. | Before submitting the form electronically, please validate it. Please note that only the final version of your form should be submitted electronically. |
| Jeśli nie mają Państwo preferencji dotyczących języka ojczystego asystenta, proszę zaznaczyć tę opcję (to może zwiększyć szansę znalezienia asystenta): | If you have no preference for the mother tongue of the assistant, tick the following box (this will increase your chance of finding an assistant). |
| DEKLARACJA | DECLARATION OF HONOUR |
| - nie wydano w odniesieniu do nich prawomocnego wyroku, któremu przysługuje walor rzeczy osądzonej (res judicata) w odniesieniu do nadużyć finansowych, korupcji, udziału w organizacji przestępczej lub jakiegokolwiek innego działania niezgodnego z prawem, szkodzącego finansowym interesom Wspólnot; | - has not been the subject of a judgment which has the force of ‘res judicata’ for fraud, corruption, involvement in a criminal organisation or any other illegal activity detrimental to the Communities' financial interests; |
| - nie wydano w odniesieniu do nich prawomocnego wyroku, któremu przysługuje walor rzeczy osądzonej (res judicata) w sprawie nadużyć finansowych, korupcji, udziału w organizacji przestępczej lub jakiegokolwiek innego działania niezgodnego z prawem, szkodzącego finansowym interesom Wspólnot; | - has not been the subject of a judgment which has the force of ‘res judicata’ for fraud, corruption, involvement in a criminal organisation or any other illegal activity detrimental to the Communities' financial interests; |
| • nie wydano w odniesieniu do nich prawomocnego wyroku, któremu przysługuje walor rzeczy osądzonej (res judicata) w sprawie nadużyć finansowych, korupcji, udziału w organizacji przestępczej lub jakiegokolwiek innego działania niezgodnego z prawem, szkodzącego finansowym interesom Wspólnot; | - has not been the subject of a judgment which has the force of ‘res judicata’ for fraud, corruption, involvement in a criminal organisation or any other illegal activity detrimental to the Communities' financial interests; |
| Proszę podać tytuł i czas trwania seminarium oraz dołączyć program i zaproszenie od organizatora. | Please give the title of the seminar and include a draft agenda. |
| W jaki sposób będziecie Państwo upowszechniać i wykorzystywać rezultaty, doświadczenia i, jeśli dotyczy, produkty projektu: - w uczestniczących organizacjach? - w społecznościach lokalnych? - w szerszej społeczności – w ramach procesu uczenia się przez całe życie. | How will you disseminate and use the results, experiences and, where applicable, products of the partnership? - in the participating organisations? - in the local communities? - in the wider lifelong learning community? |
| My, niżej podpisani, oświadczamy, że informacje zawarte w niniejszym Raporcie Końcowym są, zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, prawidłowe i niniejszym wnioskujemy o płatność bilansującą przyznane dofinansowanie. | We, the undersigned, certify that the information contained in this Final Report is correct to the best of our knowledge and we herewith request the balance payment of the grant awarded. |
| CISI PARTNERZY PARTNERA NR | SILENT PARTNERS OF PARTNER NO. |
| CICHE INSTYTUCJE PARTNERSKIE INSTYTUCJI PARTNERSKIEJ NR | SILENT PARTNERS OF PARTNER NO. |
| instytucja, którą reprezentuję, jest uznana za 'instytucję publiczną' zgodnie z definicją określoną w Zaproszeniu do składania wniosków i może przedstawić dowód takiego statusu, jeżeli zostanie o to poproszona, a mianowicie świadczy usługi edukacyjne oraz: | The organisation I represent is considered to be a public body in the terms defined within the Call and can provide proof, if requested of this status, namely: It provides learning opportunities and |
| Instytucja/organizacja, którą reprezentuję jest uznawana za 'organizację publiczną' zgodnie z definicją określoną w Zaproszeniu do składania wniosków i może przedstawić dowód takiego statusu, jeżeli zostanie o to poproszona, a mianowicie świadczy usługi edukacyjne oraz: | The organisation I represent is considered to be a public body in the terms defined within the Call and can provide proof, if requested of this status, namely: It provides learning opportunities and |
| W przypadku job-shadowing prosimy załączyć szczegółowy program podjętych działań i zadań. Jeżeli obserwował(a) Pan/Pani pracę więcej niż jednej osoby lub działania miały miejsce w więcej niż jednej instytucji, prosimy wyjaśnić, jak przebiegała Pana/Pani wizyta. | In the case of job shadowing/observation period, please include a detailed description of the activities and tasks you undertook. If you shadowed/observed more than one person or carried out activities in more than one institution, please explain how your visits and tasks were organised. |
| Stanowisko osoby kontaktowej (wielkimi literami): | Position of the contact person (in capital letters): |
| Prosimy podać liczbę uczestników z podziałem na kategorie i dziedziny edukacji. Kategorie uczestników akcji IVT wyszczególnione są w Zaproszeniu do składania wniosków 2011 i obejmują: A (osoby na etapie wstępnego kształcenia zawodowego - w systemie dualnym) i B (osoby na etapie wstępnego kształcenia zawodowego - w szkole). Państwa wniosek może obejmować obie kategorie uczestników. | Please indicate the number of participants per type and per education field. The participant type corresponds to the IVT subgroups A (apprentices) and B (trainees in schoolbased training) as defined in the 2011 call for proposals. Your proposal may cover both participant types. |
| - (a) albo przynajmniej 50% jej rocznych przychodów w ostatnich dwóch latach pochodziło ze źródeł publicznych; | - Either (a) at least 50% of its annual revenues over the last two years have been received from public sources; |
