| Source | Target | | Prosimy o wyjaśnienie, w jaki sposób udział w kursie/szkoleniu przyczyni się do poprawy Pana/Pani osobistych i zawodowych kompetencji, z uwzględnieniem umiejętności językowych i międzykulturowych. | Please describe the expected impact of the proposed training on your personal and professional competences, including language and intercultural benefits. |
| Liczba uczestników | Nr of participants |
| Liczba godzin nie powinna być mniejsza od zera. | Number of hours should not be less than zero. |
| Jeśli projekt dotyczy głównie zaangażowania uczniów/słuchaczy, prosimy wyjaśnić, w jaki sposób działania w ramach projektu będą zintegrowane z programem nauczania/procesem uczenia się uczniów/słuchaczy/stażystów w każdej z uczestniczących organizacji. | If your partnership focuses mainly on pupil/learner involvement, please explain how the project will be integrated into the curriculum/learning activities of the participating pupil/learner/trainee in each of the participating organisations. |
| Wsparcie organizacyjne: Prosimy opisać jakie wsparcie organizacyjne i logistyczne zostanie zapewnione uczestnikom projektu (organizacja podróży, ubezpieczenie, wiza, zakwaterowanie, ubezpieczenie społeczne, itd.). | Practical support: what kind of practical and logistic support do participants receive within the project (travel arrangements, insurance, visa, accommodation, social security…). |
| OGÓLNE INFORMACJE NA TEMAT STAŻU/WYMIANY | GENERAL PRESENTATION OF MOBILITY PERIOD |
| Prosimy opisać jakie jest znaczenie projektu dla szkolenia/rozwoju zawodowego uczestników jak również rozwoju osobistego oraz kompetencji międzykulturowych i językowych poszczególnych uczestników. | Describe the relevance of the project for the participants' training/professional development as well as for the personal development, and the intercultural and language competences of the individual participants |
| Jakie były główne wnioski i konsekwencje przeprowadzonego monitoringu oraz ewaluacji? | What were the main conclusions and consequences of the monitoring and evaluation? |
| Specjalne potrzeby uczestnika(ów) | Special needs of the participant(s) |
| krótki opis roli instytucji partnerskiej; | a brief description of the partner's role; |
| Spełnione są minimalne kryteria dotyczące wielkości grupy partnerskiej. Partnerzy powinni pochodzić z co najmniej 2 krajów (włączając kraj składający wniosek), co najmniej jeden kraj musi być członkiem UE | Be sure to comply with the minimum size of the partnership, i.e. partners from at least 2 countries (including the country of the applicant), including at least one from the European Union |
| OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH | PROTECTION OF PERSONAL DATA |
| TYP UCZESTNIKA | TYPE OF PARTICIPANT |
| Stanowisko prawnego reprezentanta instytucji/organziacji: | Position of the Head of Institution/Organisation: |
| Tematyka szkolenia | Thematic area of training |
| Zakres tematyczny szkolenia | Thematic area of training |
| Thematic area of training | Thematic area of training |
| Podpisane przez osobę/y prawnie upoważnioną/e do reprezentowania instytucji/organizacji i osobę kontaktową ds. projektu partnerskiego w Państwa instytucji/organizacji. | To be signed by the person legally authorised to sign on behalf of your institution/organisation and by the partnership contact person in your institution/organisation. |
| Formularz wniosku został wypełniony w języku komunikacji (roboczym) projektu (musi to być jeden z języków urzędowych UE). | The form has been completed using the communication language of the partnership (this must be one of the official languages of the EU). |
| Dotyczy seminarium kontaktowego: o koszty utrzymania można wnioskować tylko w odniesieniu do dnia/dni podróży w przypadku, jeśli podróż ma miejsce dzień przed rozpoczęciem seminarium lub dzień po zakończeniu seminarium kontaktowego. | For a contact seminar, subsistence can be requested only for the day(s) of travel in case you travel on a day before and/or after the contact seminar. |
| Jeśli wnioskodawca jest instytucją działającą w sektorze edukacji i szkoleń, która przez ostatnie dwa lata otrzymywała ponad 50% swoich rocznych przychodów ze źródeł publicznych (z wyłączeniem finansowania przez Komisję Europejską) lub jest kontrolowany przez organy publiczne bądź ich przedstawicieli, to uznaje się, że wnioskodawca posiada wystarczającą finansową i organizacyjną zdolność do realizacji działań, o które wnioskuje. W przypadku gdy wnioskodawcy nie dotyczy powyższa sytuacja, Narodowa Agencja ma prawo zobowiązać wnioskodawcę do dostarczenia kopii oficjalnego sprawozdania finansowego za ostatni rok finansowy, w którym zamknięto rachunki lub zatwierdzonego sprawozdania poświadczonego przez odpowiednią zewnętrzną instytucję za ostatni dostępny rok, w celu dokonania oceny zdolności finansowej i organizacyjnej do realizacji działań, o które wnioskuje. | If you are an institution or organisation in the education and training sector which has received over 50% of its annual revenues (excluding Community grant funds) from public sources over the last 2 years, or which is controlled by public bodies or their representatives, you are considered to have sufficient financial and administrative capacity. In case your institution does not fall in this category, the National Agency has the right to request at any time a copy of the official annual accounts for the most recent financial year for which accounts have been closed or an external audit report produced by an approved auditor, certifying the accounts for the last year available in order to ensure that your institution has the necessary financial and administrative capacity. |
| Prosimy o podanie krótkiego opisu proponowanego projektu również w języku angielskim/francuskim/niemieckim, jeżeli nie posługują się Państwo jednym z urzędowych języków UE. | You are kindly requested to provide summary also in either English, French or German if you do not use one of the official EU languages. |
| Rok powinien składać się z 4 cyfr i zawierać się pomiędzy latami 2005 i 2010. | The year should be composed of four digits and the value should be between 2005 and 2010. |
| Jeżeli ma Pan/Pani specjalne potrzeby (zostały one zdefiniowane w Przewodniku Programu 'Uczenie się przez całe życie' : 2011, część I, rozdział 4.C.), prosimy przedstawić szczegóły dodatkowych wymagań/warunków, jakie powinny być spełnione w celu umożliwienia Panu/Pani udziału w szkoleniu (np. udział osoby towarzyszącej). W uzasadnionych przypadkach kwota dofinansowania może zostać zwiększona. | If you have special needs, as defined in the LLP Guide 2011, Part I, Chapter 4.C., please give details of any additional arrangements that are necessary to enable you to take part in the training activity (e.g. an accompanying person). In justified cases the grant amout may be increased. |
| - nie zostały skazane za przestępstwo dotyczące etyki zawodowej wyrokiem wydanym prawomocnie, który ma walor rzeczy osądzonej (res judicata); | - has not been convicted of an offence concerning its professional conduct by a judgment which has the force of ‘res judicata’; |
| • nie zostały skazane za przestępstwo dotyczące etyki zawodowej wyrokiem wydanym prawomocnie, który ma walor rzeczy osądzonej (res judicata); | - has not been convicted of an offence concerning its professional conduct by a judgment which has the force of ‘res judicata’; |
| partnera | of partner: |
| of partner: | of partner: |
| partnera: | of partner: |
| liczba tygodni | number of weeks or months |
| KWALIFIKACJE / DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE UCZESTNIKA NR | BACKGROUND / EXPERIENCE OF PARTICIPANT NO. |
| Czy czas trwania asystentury był zgodny z Pana(-i)/Państwa oczekiwaniami? | Did the duration of the assistantship correspond to your expectations? |
| Poniższa tabela przedstawia informacje (rejestr) dotyczące wszystkich prób złożenia niniejszego wniosku (szczególnie użyteczne dla Narodowych Agencji na wypadek wielokrotnego złożenia wniosku). | This table provides additional information (log) of all form submission attempts, particularly useful for the National Agencies in case of multiple form submissions. |
| Poniższa tabela przedstawia rejestr wszystkich prób złożenia niniejszego dokumentu (szczególnie użyteczne dla Narodowych Agencji na wypadek wielokrotnego złożenia dokumentu). | This table provides additional information (log) of all form submission attempts, particularly useful for the National Agencies in case of multiple form submissions. |
| Poniższa tabela przedstawia rejestr wszystkich prób złożenia wniosku, które są szczególne użyteczne dla Narodowej Agencji w przypadku wielokrotnego złożenia wniosku. | This table provides additional information (log) of all form submission attempts, particularly useful for the National Agencies in case of multiple form submissions. |
| Poniższa tabela przedstawia rejestr wszystkich prób złożenia niniejszego wniosku (szczególnie użyteczne dla Narodowych Agencji na wypadek wielokrotnego złożenia wniosku). | This table provides additional information (log) of all form submission attempts, particularly useful for the National Agencies in case of multiple form submissions. |
| Poniższa tabela przedstawia historię wszystkich prób złożenia wniosku i będzie miała dla Narodowej Agencji charakter pomocniczy w przypadku kilkukrotnego złożenia wniosku. | This table provides additional information (log) of all form submission attempts, particularly useful for the National Agencies in case of multiple form submissions. |
| Poniższa tabela przedstawia historię wszystkich prób złożenia raportu i będzie miała dla Narodowej Agencji charakter pomocniczy w przypadku kilkukrotnego złożenia raportu. | This table provides additional information (log) of all form submission attempts, particularly useful for the National Agencies in case of multiple form submissions. |
| Ta tabela dostarcza dodatkowe informacje (log) dot. wszystkich prób złożenia wniosku, w szczególności przydatne dla Narodowych Agencji w przypadku złożenia wniosku wielokrotnie. | This table provides additional information (log) of all form submission attempts, particularly useful for the National Agencies in case of multiple form submissions. |
| Poniższa tabela dostarcza dodatkowych informacji (log) dot. wszystkich prób złożenia raportu, w szczególności przydatne dla Narodowych Agencji w przypadku złożenia raportu wielokrotnie. | This table provides additional information (log) of all form submission attempts, particularly useful for the National Agencies in case of multiple form submissions. |
| Ta tabela dostarcza dodatkowych informacji dotyczących wszystkich prób złożenia wniosku (log), w szczególności przydatnych dla Narodowych Agencji w przypadku złożenia wniosku wielokrotnie. | This table provides additional information (log) of all form submission attempts, particularly useful for the National Agencies in case of multiple form submissions. |
| Proszę opisać czego nauczył(-a) się Pan(-i) o: | Please describe what you learned in terms of: |
| Prosimy określić działania nie w pełni osiągnięte i wyjaśnić powody oraz wpływ na całość partnerstwa. Jeżeli niektóre rezultaty były różne od tych określonych na etapie wnioskowania, prosimy wyjaśnić powody tych zmian. | Please identify not fully achieved activities and explain the reasons and impact on the overall partnership. If some of the activities carried out are different from those planned at application stage, please explain why. |
| LICZBA GODZIN (TYGODNIOWO) | Number of hours per week |
| Jakie działania zostały podjęte po przyjeździe asystenta? (Prosimy określić w jaki sposób asystent został przedstawiony nauczycielom i uczniom w szkole, rodzicom i członkom społeczności lokalnej, czy szkoła pomogła asystentowi znaleźć odpowiednie zakwaterowanie i wyżywienie, itd.) | What concrete measures were undertaken upon assistant's arrival? (Please mention whether you introduced the assistant to the teachers and pupils in the school, to the parents and members of the local community, whether the school supported the assistant finding suitable accommodation and meals, etc). |
| Prosimy o krótkie streszczenie głównych celów, treści oraz rezultatów projektu mobilności, a także o oszacowanie, w jakim stopniu projekt osiągnął cele zidentyfikowane we wniosku zgłoszeniowym. | Provide a brief summary of the main aims, content and planned outcomes of your project, including an assessment on the level of matching between the initial aims and the final outcomes. |
| Czy instytucja wnioskująca posiada certyfikat do projektu mobilności i wnioskuje w uproszczonej procedurze? | The Leonardo da Vinci mobility certificate has already been granted to this applicant organisation in recognition of its quality and you are applying again with a simplified application form. |
| Całkowita liczba planowanych wyjazdów zagranicznych (mobilności) dla wybranego typu projektu nie może być mniejsza niż | Total no. of planned outgoing mobilities for the selected partnership type can not be less than |
| Prosimy wpisać język ojczysty jako nr 1. Aby określić swój poziom znajomości języka, prosimy posłużyć się symbolami oznaczającymi poziom znajomości wg „Europejskiego Systemu Opisu Kształcenia Językowego | Please put your mother tongue as No. 1. For the level of language knowledge, please use the categories of the Common European Framework of Reference explained at |
| Kraj pochodzenia lub kraj docelowy jest państwem członkowskim UE. | Either the country of origin or the country of destination is a Member State of the EU. |
| OPIS INSTYTUCJI | DESCRIPTION OF THE INSTITUTION |
| Zatwierdzenie obowiązkowych pól i reguł | Validation of compulsory fields and rules |
| Weryfikacja obowiązkowych pól i reguł | Validation of compulsory fields and rules |
| Sprawdź czy wszystkie obowiązkowe pola zostały wypełnione | Validation of compulsory fields and rules |
| Zatwierdzenie obowiązkowych pól: | Validation of compulsory fields and rules |
| This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by XX/XX/XXXX. | This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by XX/XX/XXXX. |
| Niniejszy formularz powinien wypełnić wnioskodawca w związku z konkretnym projektem mobilnościowym, we współpracy z planowanymi instytucjami partnerskimi. Wniosek należy złożyć do Narodowej Agencji w kraju wnioskodawcy do XX/XX/XXXX. | This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by XX/XX/XXXX. |
| Prosimy o przesłanie do Narodowej Agencji należycie wypełnionego i podpisanego raportu końcowego do dnia 30 września 2010. Niniejszy raport traktowany jest jako wniosek o wypłatę pozostałej kwoty dofinansowania. Prosimy zapoznać się ze szczegółowymi wyjaśnieniami dotyczącymi sposobu obliczenia końcowej kwoty dofinansowania zamieszczonymi w Załączniku III umowy finansowej. | Please send this report to your National Agency, duly completed and signed by 30 September 2010. This report is considered as your request for payment of the balance of the grant. Please check Annex III of your grant agreement for a detailed explanation of the calculation of the final grant amount. |
| Proszę wyjaśnić, jaki związek będzie mieć przyszły projekt z działalnością Państwa instytucji macierzystej. | Please explain how your future project will be linked to the activities of your home organisation. |
| Przed elektronicznym złożeniem formularza, proszę go zatwierdzić. Tylko ostateczna wersja Pani/Pana formularza powinna zostać przesłana elektronicznie. | Before submitting the report electronically, please validate it. Please note that only the final version of your report should be submitted electronically. |
