| Source | Target | | Rok konkursowy | Year |
| Czas trwania | Duration |
| INFORMACJE OGÓLNE | GENERAL INFORMATION |
| Adres prywatny | Private address |
| Prywatny adres | Private address |
| Adres | Private address |
| OPIS | Description |
| Opis (cele, działania, rezultaty) | Description |
| Organizacja partnera | Partner organisation |
| OPIS INSTYTUCJI | DESCRIPTION OF THE INSTITUTION |
| Wnioskowana kwota dofinansowania wydatków związanych ze specjalnymi potrzebami | Grant requested for provision for special needs |
| Imię i nazwisko | Beneficiary name |
| Nazwa beneficjenta | Beneficiary name |
| Imię i nazwisko Beneficjenta | Beneficiary name |
| Nazwa instytucji Beneficjenta | Beneficiary name |
| Dotyczy wszystkich pracujących Wnioskodawców. | To be completed by all applicants who are in employment |
| To be completed by all applicants who are in employment | To be completed by all applicants who are in employment |
| Dotyczy wszystkich zatrudnionych Wnioskodawców. | To be completed by all applicants who are in employment |
| Zatwierdzenie obowiązkowych pól i reguł | Validation of compulsory fields and rules |
| Weryfikacja obowiązkowych pól i reguł | Validation of compulsory fields and rules |
| Sprawdź czy wszystkie obowiązkowe pola zostały wypełnione | Validation of compulsory fields and rules |
| Zatwierdzenie obowiązkowych pól: | Validation of compulsory fields and rules |
| Prosimy o ocenę/informację zwrotną na temat formy potwierdzenia nabytych kompetencji (certyfikatów). | Please evaluate/provide feedback concerning the following Mobility recognition aspects. |
| ORGANIZACJA | ORGANISATION |
| INSTYTUCJA | ORGANISATION |
| This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by XX/XX/XXXX. | This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by XX/XX/XXXX. |
| Niniejszy formularz powinien wypełnić wnioskodawca w związku z konkretnym projektem mobilnościowym, we współpracy z planowanymi instytucjami partnerskimi. Wniosek należy złożyć do Narodowej Agencji w kraju wnioskodawcy do XX/XX/XXXX. | This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by XX/XX/XXXX. |
| Prosimy szczegółowo opisać działania upowszechniające/ informacyjne (przynajmniej jedno konkretne działanie w tym zakresie), które Pan/Pani już przeprowadził(a) lub planuje przeprowadzić. Można załączyć materiały informacyjne, które Pan/Pani planuje wykorzystać, np. artykuł do prasy fachowej, lokalnej, prezentacja, itd. | Describe in detail the dissemination/communication activities (at least one concrete event) which you have already carried out and/or which you are planning to carry out. You may attach any communication materials you are going to use, for example: an article for a professional newsletter, local press, presentation, etc. |
| Koszty podróży - wnioskowane dofinasowanie oparte na kosztach rzeczywistych (jeżeli czas trwania jest krótszy lub równy 12 tygodni) (*1) (*2) | Travel – requested funding based on estimated costs (only if less or equal to 12 weeks) (*1) (*2) |
| UPOWSZECHNIANIE | DISSEMINATION |
| Liczba uczestników bez | No. Participants without |
| (przewidywana) data ukończenia studiów (rok) | (Anticipated) graduation year |
| Prosimy o przesłanie do Narodowej Agencji należycie wypełnionego i podpisanego raportu końcowego do dnia 30 września 2010. Niniejszy raport traktowany jest jako wniosek o wypłatę pozostałej kwoty dofinansowania. Prosimy zapoznać się ze szczegółowymi wyjaśnieniami dotyczącymi sposobu obliczenia końcowej kwoty dofinansowania zamieszczonymi w Załączniku III umowy finansowej. | Please send this report to your National Agency, duly completed and signed by 30 September 2010. This report is considered as your request for payment of the balance of the grant. Please check Annex III of your grant agreement for a detailed explanation of the calculation of the final grant amount. |
| Prośba o dofinansowanie opłaty za uczestnictwo w seminarium kontaktowym nie może być wyższa od opłaty żądanej przez organizatora seminarium kontaktowego. | Your request cannot exceed the contact seminar fee requested by the contact seminar organiser. |
| Proszę wyjaśnić, jaki związek będzie mieć przyszły projekt z działalnością Państwa instytucji macierzystej. | Please explain how your future project will be linked to the activities of your home organisation. |
| Od (dd-mm-rrrr) | From (dd-mm-yyyy) |
| Od (dd-mm-yyyy) | From (dd-mm-yyyy) |
| Jeżeli naucza Pan/Pani języka obcego, prosimy wskazać jakiego (maksimum 3): | If the subject you have indicated above is a language, please specify it (maximum: 3) |
| Przed elektronicznym złożeniem formularza, proszę go zatwierdzić. Tylko ostateczna wersja Pani/Pana formularza powinna zostać przesłana elektronicznie. | Before submitting the report electronically, please validate it. Please note that only the final version of your report should be submitted electronically. |
| Formularz nie może zostać wyświetlony. Dane formularza nie odpowiadają typowi formularza. Sytuacja taka może być spowodowana próbą importu danych z niekompatybilnego pliku XML, na przykład zaekspertowanego z nieprawidłowego typu formularza. | The form cannot be displayed. The form data does not match the form type. This can happen, when trying to import data from a non-compatible XML file, for example exported from a different form type. |
| The form cannot be displayed. The form data does not match the form type. This can happen, when trying to import data from a non-compatible XML file, for example exported from a different form type. | The form cannot be displayed. The form data does not match the form type. This can happen, when trying to import data from a non-compatible XML file, for example exported from a different form type. |
| Niniejszy dokument nie może być wyświetlony. Rodzaj danych nie jest zgodny z typem dokumentu. Taki problem pojawia się przy próbie importu danych z niekompatybilnego pliku XML. | The form cannot be displayed. The form data does not match the form type. This can happen, when trying to import data from a non-compatible XML file, for example exported from a different form type. |
| Formularz nie może zostać wyswietlony. Dane formularza nie odpowiadają typowi formularza. Sytuacja taka może byc spowodowana próbą importu danych z niekompatybilnego pliku XML, na przykład zaeksportowanego z nieprawidłowego typu formularza. | The form cannot be displayed. The form data does not match the form type. This can happen, when trying to import data from a non-compatible XML file, for example exported from a different form type. |
| Formularz nie może być wyświetlony. Dane formularza nie odpowiadają rodzajowi formularza. Problem może wystąpić podczas próby importu danych z niewłaściwego pliku XML (np.zaeksportowanego z innego rodzaju formularza). | The form cannot be displayed. The form data does not match the form type. This can happen, when trying to import data from a non-compatible XML file, for example exported from a different form type. |
| Nie można wyświetlić formularza. Wprowadzone dane nie pasują do typu formularza. Przyczyną może być zaimportowanie danych z niekompatybilnego pliku XML, np. wyeksportowanego z formularza innego typu. | The form cannot be displayed. The form data does not match the form type. This can happen, when trying to import data from a non-compatible XML file, for example exported from a different form type. |
| Formularz raportu nie może zostać wyświetlony z powodu niezgodności danych z typem formularza. Powodem może być próba importu danych z niekompatybilnego pliku XML, np. wyeksportowanych z innego typu formularza. | The form cannot be displayed. The form data does not match the form type. This can happen, when trying to import data from a non-compatible XML file, for example exported from a different form type. |
| Formularz nie może zostać wyświetlony. Dane z formularza nie odpowiadają formularzowi. | The form cannot be displayed. The form data does not match the form type. This can happen, when trying to import data from a non-compatible XML file, for example exported from a different form type. |
| Formularz nie może być wyświetlony. Dane formularza nie odpowiadają rodzajowi formularza. Problem może wystąpić podczas próby importu danych z niewłaściwego pliku XML (np. wyeksportowanego z innego rodzaju formularza). | The form cannot be displayed. The form data does not match the form type. This can happen, when trying to import data from a non-compatible XML file, for example exported from a different form type. |
| Tytuł projektu | Project title |
| Prosimy określić zrealizowane działania upowszechniające. | Please specify the dissemination activities carried out. |
| Proszę opisać działania, które będą miały miejsce podczas wizyty przygotowawczej. Proszę podać, czy przedstawiciele innych przyszłych uczestniczących instytucji niż Państwa instytucja i instytucja goszcząca wezmą udział w wizycie? PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ PROJEKT PROGRAMU WIZYTY. | Please describe the activities which will take place during the visit. Please indicate whether representatives from any of the future participating organisations other than your own and the visit host organisation(s) will also take part in this visit. Please also include a draft agenda. |
| Który z aspektów preferowanego profilu asystentury jest dla Pana/Pani najważniejszy i dlaczego? | Which aspects of the preferred profile of the assistantship are the most important to you and why? |
| Oświadczam, że: | Declare that: |
| Formularz wniosku został wypełniony w całości i zawiera wszystkie wymagane załączniki. | The application form is completed in full and includes all the requested attachments. |
| Liczba nauczycieli/pracowników | No. of Teachers/Staff |
| Jestem upoważniony/-a przez moją instytucję do podpisywania w jej imieniu umów o dofinansowanie ze źródeł Wspólnoty. | I am authorised by my organisation to sign Community grant agreements on its behalf. |
| Jestem upoważniony/ -a przez moją instytucję/organizację do podpisywania w jej imieniu umów o dofinansowanie ze strony Wspólnoty. | I am authorised by my organisation to sign Community grant agreements on its behalf. |
| Przedział wieku. | Age Range |
| IDENTYFIKACJA PARTNERÓW PROJEKTU | ACTORS IDENTIFICATION |
| INFORMACJA O PARTNERSTWIE | ACTORS IDENTIFICATION |
