| Source | Target | | Form hash code | Utworzenie sumy kontrolnej |
| Form hash code | Postać kodu kontrolnego |
| Form hash code | Numer kontrolny wniosku |
| Form hash code | Numer kontrolny |
| Working language of the partnership | Język roboczy projektu |
| Working language of the partnership | Język komunikacji (roboczy) projektu |
| Please include information on any personal circumstances, which you feel should be taken into account in arranging the assistantship. | Prosimy podać informacje nt. Pana/Pani sytuacji osobistej, które Pana/Pani zdaniem powinny zostać wzięte pod uwagę podczas organizacji Asystentury. |
| Sending country | Kraj wysyłający |
| Organisation | Instytucja wnioskująca |
| Total number of mobilities | Łączna liczba wyjazdów |
| C. Accompanying persons (if applicable) | C. Osoby towarzyszące (jeżeli dotyczy) |
| I request a Comenius assistantship grant for the activities set out in this application. | Wnioskuję o przyznanie mi dofinansowania w ramach programu Asystentura Comeniusa na działania wyszczególnione w niniejszym wniosku. |
| I have undertaken pedagogical preparation (CLIL) | Podjąłem przygotowanie pedagogiczne (CLIL) w ramach środków przewidzianych na ten cel w umowie finansowej. |
| SUBJECT/S TAUGHT | NAUCZANE PRZEDMIOTY |
| LESSONS LEARNED | UWAGI I NAPOTKANE TRUDNOŚCI |
| LESSONS LEARNED | WNIOSKI I SUGESTIE |
| LESSONS LEARNED | TRUDNE SYTUACJE |
| REQUESTED FUNDING FOR PREPARATION | WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA - KOSZTY PRZYGOTOWANIA |
| Please follow NA instructions on complementary information on special needs required. | Prosimy o postępowanie zgodnie z instrukcjami Narodowej Agencji dotyczącymi specjalnych potrzeb. |
| may not exceed: | nie może przekroczyć: |
| Out of which No. of Pupils/Learners/Trainees With Special Needs | W tym liczba uczniów/słuchaczy/stażystów ze specjalnymi potrzebami |
| STAFF mobility - HEI staff training abroad (STT) (training provided by enterprises and HEI abroad) | Wyjazdy szkoleniowe pracowników uczelni (STT) (wyjazdy na szkolenia w przedsiębiorstwach i uczelniach zagranicznych) |
| Please give an indication of the numbers according to your planning at application stage. | Prosimy podać liczbę uczestników w odniesieniu do dziedzin edukacji w/g założeń na etapie wnioskowania. |
| Successfully completed years | Liczba ukończonych lat studiów |
| Translation of Summary into English | Tłumaczenie streszczenia na język angielski |
| Please show how planned duration of stays abroad and the choice of receiving partners will meet these aims. | Prosimy wykazać, w jaki sposób czas trwania pobytu uczestników za granicą oraz wybór organizacji przyjmujacej uwzględnia realizację celów projektu. |
| LANGUAGE OF THE TRAINING ACTIVITY | JĘZYK KURSU/SZKOLENIA |
| PEDAGOGICAL, LINGUISTIC AND CULTURAL PREPARATION | PRZYGOTOWANIE KULTUROWO-JĘZYKOWO-PEDAGOGICZNE |
| Name (in capital letters): | Imię i Nazwisko (drukowanymi literami): |
| I, the undersigned, certify that the information contained in this Report Form is correct to the best of my knowledge. | Ja, niżej podpisany, oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z moją najlepszą wiedzą. |
| TOTAL EU FUNDING | ŁĄCZNA KWOTA DOFINANSOWANIA |
| Total No. of Participants | Liczba uczestników |
| Please input the activity type (e.g.curricular, extra-curricular, European project, language club, etc.) or select the subject taught from the drop down, specify in which language the activity or the subject were delivered and the number of hours per week you spent on them. Add lines in order to input all activities and subjects in which you were involved during the assistantship. | Prosimy podać typy działań (np. lekcyjne, pozalekcyjne, europejskie projekty, klub językowy itp.) lub wybrać przedmiot nauczania z listy. Prosimy o zaznaczenie w jakim języku prowadzone były zajęcia i ile godzin danego działania/przedmiotu tygodniowo było nauczanych. Prosimy wpisać wszystkie działania i przedmioty, które były nauczane w trakcie asystentury poprzez dodanie kolejnych wierszy. |
| No. of Staff | Liczba pracowników |
| To (city) | Do (prosimy podać miasto przyjazdu) |
| PREFERENCE FOR LOCATION SIZE AND AREA | PREFEROWANA WIELKOŚĆ I LOKALIZACJA MIEJSCOWOŚCI |
| (Please specify the concrete activities undertaken before the assistantship started, such as: looking for information about the Comenius Assistantships/Lifelong Learning Programme, about the host country, preparation of documents/material about your own country, revision of methods and teaching techniques, contact with the future host institution, participation to the induction meeting organised by your or host country NA, host country language preparation, etc). | (Prosimy opisać konkretne działania przedsięwzięte przed rozpoczęciem asystentury takie jak: poszukiwanie informacji o programie „Uczenie się przez całe życie” w kraju goszczącym, przygotowanie dokumentów/materiałów nt. kraju ojczystego, przypomnienie sobie metod i technik nauczania, nawiązanie kontaktów z przyszłą instytucją goszczącą, uczestnictwo w spotkaniu wprowadzającym zorganizowanym przez NA, przygotowanie językowe, itd.) |
| Please provide any further comments you might wish to make to the National Agency or the European Commission on the management and implementation of Comenius/Grundtvig/Leonardo da Vinci Partnerships' projects (such as recommendation for future measures, administrative procedures, level of funding, etc.). | Prosimy przedstawić wszelkie pozostałe komentarze, które chcielibyście Państwo przedstawić Narodowej Agencji lub Komisji Europejskiej na temat zarządzania i wdrażania projektów partnerskich programu Comenius/Grundtvig/Leonardo (takie jak rekomendacje dalszych działań, procedur administracyjnych, poziomu dofinansowania, itd.). |
| IDENTIFICATION OF THE PARTNERS | IDENTYFIKACJA PARTNERÓW |
| APPLICANT INSTITUTION / ORGANISATION | INSTYTUCJA WNIOSKUJĄCA |
| The application form is not handwritten. | Formularz wniosku został wypełniony komputerowo. |
| Accompanying Person | Osoba towarzysząca |
| MOBILITY DETAILS | SZCZEGÓŁY STAŻU/WYMIANY |
| Submission id | ID złożonego wniosku |
| Submission id | Submission id |
| What concrete measures were undertaken upon your arrival? (Please mention how you were introduced to the teachers and pupils in the school, to the parents and members of the local community, whether the school helped you to find suitable accommodation and meals, etc). | Jakie działania zostały podjęte po Pana(-i) przyjeździe? (Proszę określić w jaki sposób został(-a) Pan(-i) przedstawiony(-a) nauczycielom i uczniom w szkole, rodzicom i członkom społeczności lokalnej oraz czy szkoła pomogła Panu(-i) znaleźć odpowiednie zakwaterowanie, wyżywienie, itd.) |
| Organisation full legal name (national language) | Pełna nazwa urzędowa organizacji (język narodowy) |
| Organisation full legal name (national language) | Pełna nazwa urzędowa instytucji (język narodowy) |
| Organisation full legal name (national language) | Pełna nazwa urzędowa instytucji (w języku polskim) |
| Organisation full legal name (national language) | Pełna nazwa urzędowa organizacji (język urzędowy) |
| Please provide any additional information regarding the incurred expenses which may influence the final grant amount. | Prosimy przedstawić dodatkowe informacje odnoszące się do dodatkowo poniesionych kosztów, które mogą mieć wpływ na końcową kwotę dofinansowania. |
| Please specify how and to what extent the mobility activities will contribute to the objectives selected above (maximum 1 page). | Proszę opisać, w jaki sposób działania mobilnościowe przyczynią się do realizacji celów wskazanych powyżej (maksymalnie 1 strona). |
| Make sure that all relevant fields in the application form have been completed, especially the financial section | Odpowiednie pola wniosku zostały właściwie wypełnione, w tym rozdział dotyczący finansów. |
| http://europass.cedefop.europa.eu/europass/home/vernav/Europass+Documents/Europass+CV.csp | http://europass.cedefop.europa.eu/europass/home/hornav/Introduction.csp;jsessionid=B110EA3AAF8C4000BE1939476936132E.wpc1 |
| Add activity | Dodaj działanie |
| Did the Assistant – to your knowledge – have contacts with the local community apart from the school? | Czy asystent podejmował działania dotyczące także społeczności lokalnej (pozaszkolnej). |
| Beneficiary Employment | Miejsce zatrudnienia Beneficjenta |
| Please send this report duly completed and signed by you to your beneficiary organisation within 30 days after the final end date of the action. | Prosimy o wypełnienie, podpisanie i przekazanie niniejszego raportu do swojej instytucji wysyłającej (beneficjenta) w ciągu 30 dni od zakończenia stażu/wymiany. |
| For the specific rates applicable in your country, including the expenses related to special needs of the applicant, please contact your National Agency. | W celu uzyskania szczegółowych informacji dotyczących wysokości obowiązujących stawek, w tym wydatków związanych ze specjalnymi potrzebami, prosimy kontaktować się z Narodową Agencją. |
| KEY COMPETENCES | KOMPETENCJE KLUCZOWE |
