| Source | Target | | ORGANISME D'ORIGINE | HOME INSTITUTION |
| INSTITUTION D'ORIGINE | HOME INSTITUTION |
| Numéro de convention | Agreement Number |
| Coûts totaux aX[(bXc)+d] | Total costs aX[(bXc)+d] |
| La formation se déroule dans un pays autre que le pays de résidence du candidat ou de celui dans lequel il travaille. | The training activity takes place in a country other than the country where the applicant is resident or works. |
| Partenaires impliqués dans ce work package | Partners participating in the work package |
| Veuillez aussi noter que seul un formulaire soumis électroniquement doit être imprimé, signé et envoyé à votre Agence nationale. | Please also note that only an electronically submitted form should be printed, signed and sent to your NA. |
| Merci de noter aussi que seul un formulaire soumis électroniquement doit être imprimé, signé et envoyé à votre Agence Nationale. Un formulaire brouillon (mention DRAFT en arrière plan) ne pourra pas être accepté par l'agence nationale. | Please also note that only an electronically submitted form should be printed, signed and sent to your NA. |
| Attention: seul le formulaire soumis par voie électronique doit être imprimé, signé et envoyé à votre Agence nationale. | Please also note that only an electronically submitted form should be printed, signed and sent to your NA. |
| Veuillez aussi noter que le formulaire soumis électroniquement doit être imprimé, signé et envoyé à votre AN | Please also note that only an electronically submitted form should be printed, signed and sent to your NA. |
| Veuillez noter également que seul un formulaire électronique soumis doit être imprimé, signé et envoyé à votre NA. | Please also note that only an electronically submitted form should be printed, signed and sent to your NA. |
| Veuillez noter aussi que seul un formulaire soumis électroniquement doit être imprimé, signé et envoyé à votre Agence nationale. | Please also note that only an electronically submitted form should be printed, signed and sent to your NA. |
| Veuillez noter également que seul un formulaire soumis électrniquement peut être imprimé, signé et envoyé à votre NA. | Please also note that only an electronically submitted form should be printed, signed and sent to your NA. |
| Veuillez noter également que seul un formulaire soumis électroniquement peut être imprimé, signé et envoyé à votre AN. | Please also note that only an electronically submitted form should be printed, signed and sent to your NA. |
| La durée de votre séjour dans l'école d'accueil correspondait-elle à celle demandée dans votre formulaire de candidature? | Did the duration of your stay at the host school correspond to the duration requested in the application? |
| Est-ce que la durée de votre séjour dans l'établissement d'accueil correspondait avec la durée demandée dans votre candidature ? | Did the duration of your stay at the host school correspond to the duration requested in the application? |
| Dans quels domaines pensez-vous que la formation suivie a eu un impact sur votre développement professionnel/sur vos élèves/sur vos apprenants/sur vos collègues/ sur votre organisme d'origine ? | In which areas do you consider the training activity has had an impact on your professional development/your pupils/learners/colleagues/home institution? |
| facilitant le dialogue entre les jeunes et les décideurs à tous les niveaux (local, régional, national et européen) | facilitating dialogue between young people and decision-makers at all levels (local, regional, national and European) |
| Ajouter une institution d'accueil | Add Host |
| Ajouter un organisme d'accueil | Add Host |
| Action EFTLV : | LLP action: |
| Action LLP : | LLP action: |
| Assistanat | Assistantships |
| Est-ce que l'organisme a déja une expérience de participation à une action de partenariat de l'action choisie (COM/GRU/LEO) du programme actuel LLP ou du programme précédent Socrates ? | Does the organisation already have experience of participation in the Partnerships action under the current Lifelong Learning Programme or the former Socrates Programme? |
| L'activité de formation est éligible à l'action Bourse de formation Grundtvig et compatible avec les objectifs du programme Grundtvig. | The training activity is eligible under the Grundtvig In-Service Training Action and compatible with the objectives of the Grundtvig programme. |
| MISE EN OEUVRE DE L'ACTIVITE DE FORMATION | TRAINING ACTIVITY IMPLEMENTATION |
| - Coupable de fausses déclarations lors de la fourniture des informations demandées par l'Agence Nationale et constituant une condition de la participation à la procédure d'attribution de la subvention ou de n'avoir pas fourni ces informations. | - guilty of misrepresentation in supplying the information required by the National Agency as a condition of participation in the grant award procedure or has failed to supply this information. |
| Décrivez de façon explicite les activités menées en terme de dissémination et d'exploitation des résultats. | Describe clearly and briefly the activities for the dissemination and exploitation of results. |
| Veuillez détailler ici les annexes qui seront jointes au courrier de la version papier du rapport dûment signé. Les annexes peuvent être constituées par exemple: | Please enumerate here the annexes to the duly signed paper version of the report to be sent by post. Annexes should include for example: |
| ELEVES/APPRENANTS/STAGIAIRES | PUPILS/LEARNERS/TRAINEES |
| Comment a été faite la négociation du programme de formation des participants avec les entreprises d'accueil ? | How was the setting-up/negotiation of the training programme of the participants done? |
| - A rempli ses obligations vis à vis du paiement des contributions de sécurité sociale ou du paiement de taxes conformément aux dispositions légales du pays dans lequel il est établi ou celles du pays dans lequel l'accord de subvention doit être appliqué, | - has fulfilled its obligations relating to the payment of social security contributions or the payment of taxes in accordance with the legal provisions of the country in which it is established or those of the country where the grant agreement is to be performed; |
| - A rempli ses obligations vis-à-vis du paiement des contributions de sécurité sociale ou du paiement de taxes conformément aux dispositions légales du pays dans lequel elle est établie ou celles du pays dans lequel l'accord de subvention doit être appliqué; | - has fulfilled its obligations relating to the payment of social security contributions or the payment of taxes in accordance with the legal provisions of the country in which it is established or those of the country where the grant agreement is to be performed; |
| L'ajout d'une ligne a échoué, le nombre de lignes ne peut dépasser: | Add failed, the number of rows may not exceed: |
| Echec de l'ajout, le nombre de lignes ne doit pas excéder: | Add failed, the number of rows may not exceed: |
| L'ajout d'une ligne a échoué, le nombre de lignes ne peut être dépassé: | Add failed, the number of rows may not exceed: |
| A compléter par les assistants Comenius qui N'ONT PAS voyagé depuis/vers les pays et territoires d'outre-mer ou les régions ultra-périphériques de l'UE. | To be filled by the Comenius Assistants who did not travel from/to Overseas countries and Territories and the ultra-peripheral regions of the EU. |
| Rubrique à compléter par tous les assistants Comenius qui n’ont pas voyagé en provenance ou à destination des DOM/TOM. | To be filled by the Comenius Assistants who did not travel from/to Overseas countries and Territories and the ultra-peripheral regions of the EU. |
| Numéro d'identifiant de la soumission | Submission ID |
| Accompagnateurs | Accompanying persons |
| Veuillez évaluer les aspects suivants concernant les résultats de votre mobilité. | Please evaluate the following aspects concerning the outcomes of your Mobility. |
| La date de fin doit être postérieure à la date de début | End date must be after start date. |
| La date de fin doit être postérieure à la date de début. | End date must be after start date. |
| Date de fin doit être après la date de départ. | End date must be after start date. |
| La date de fin de projet doit être postérieure à la date de début de projet. | End date must be after start date. |
| et sur le site web de votre Agence nationale dont l'adresse est disponible en sélectionnant l'Agence nationale dans la section C. | and on your National Agency website, whose address is available upon selecting the National Agency in section C. |
| et sur le site internet de votre Agence nationale dont l'adresse est disponible en sélectionnant l'Agence nationale dans la section C. | and on your National Agency website, whose address is available upon selecting the National Agency in section C. |
| et sur le site de l'Agence nationale, dont l'adresse s'affichera lors de la sélection de l'Agence nationale en section C. | and on your National Agency website, whose address is available upon selecting the National Agency in section C. |
| La demande de subvention a été complétée en entier. | The grant application has been completed in full. |
| A. Calcul de la demande de subvention | A. Calculation of grant request |
| les passe-temps ou centres d'intérêts pour lesquels vous avez des compétences particulières, et que vous souhaiteriez pratiquer/enseigner pendant votre assistanat; par exemple, la pratique d'un instrument de musique, le théâtre, le sport, le travail bénévole, le travail d'éducateur, etc. | refer to particular interests or hobbies in which you have particular skills, e.g. please indicate if you play a musical instrument which you would like to use/play during your assistantship, drama, sport, voluntary work, youth work, etc. |
| Je reconnais que des pénalités administratives et financières peuvent être imposées à l'organisme que je représente s'il est coupable d'avoir fait de fausses déclarations ou si on juge qu'il a manqué sérieusement à ses obligations contractuelles dans le cadre d'un contrat précédent ou d'une procédure d'attribution de subvention précédente. | I acknowledge that administrative and financial penalties may be imposed on the organisation I represent if it is guilty of misrepresentation or is found to have seriously failed to meet its contractual obligations under a previous contract or grant award procedure. |
| Je reconnais que des pénalités administratives et financières peuvent être imposées à l'organisation que je représente si elle est coupable de fausses déclarations ou si on juge qu'elle a manqué sérieusement à ses obligations contractuelles dans le cadre d'un contrat précédent ou d'une procédure d'attribution de subvention précédente. | I acknowledge that administrative and financial penalties may be imposed on the organisation I represent if it is guilty of misrepresentation or is found to have seriously failed to meet its contractual obligations under a previous contract or grant award procedure. |
| qui ont fait l'objet d'un jugement ayant autorité de chose jugée pour tout délit de fraude, de corruption ou d'implication dans une organisation punissable par la loi, ou pour toute autre activité illégale susceptible de porter préjudice aux intérêts financiers des Communautés; | if they have been the subject of a judgment which has the force of res judicata for fraud, corruption, involvement in a criminal organisation or any other illegal activity detrimental to the Communities' financial interests; |
| Culture et langue du pays d’accueil | Culture and language of the host country |
| La candidature est déposée auprès de l’Agence nationale du pays où le candidat réside. Si le candidat travaille dans un autre pays que celui dans lequel il/elle réside, la candidature doit être envoyée à l’Agence nationale du pays où le candidat travaille. | The application is submitted to the National Agency of the country where the applicant is resident. If the applicant works in a country other than in which he or she is resident, the application form must be sent to the National Agency in the country where the applicant works. |
| Modalités d'évaluation et des tests (le cas échéant) | Evaluation type and testing (if applicable) |
| Disponibilité (quand?) | Availability (when?) |
| AUTRES IMPACTS ESTIMES | OTHER ESTIMATED IMPACTS |
| DOM/TOM. | Overseas countries and Territories. |
