| Source | Target | | Wniosek o dofinansowanie będzie przetwarzany elektronicznie. Wszystkie dane osobowe (takie jak imię i nazwisko, adres i CV, itp. ) przetwarzane będą zgodnie z Rozporządzeniem KE nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego oraz Rady z dn. 18 grudnia 2000 o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy Wspólnotowe i o swobodzie przepływu takich danych, jak również zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Informacje podane przez osoby wnioskujące potrzebne w celu oceny składanego wniosku wykorzystywane będą jedynie we wspomnianym celu przez wydział odpowiedzialny za dany program. Na żądanie wnioskodawcy, dane osobowe mogą zostać wysłane do wnioskodawcy w celu poprawienia bądź uzupełnienia. Wszelkie zapytania dotyczące danych, powinny być kierowane do właściwej Agencji, do której należy składać wniosek. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych Beneficjenci mają prawo odwołać się w dowolnym momencie do Europejskiego Inspektora Ochrony Danych. | The grant application will be processed by computer. All personal data (such as names, addresses, CVs, etc.) will be processed in accordance with Regulation (EC) No 45/2001 of the European Parliament and of the Council of 18 December 2000 on the protection of individuals with regard to the processing of personal data by the Community institutions and bodies and on the free movement of such data. Information provided by the applicants necessary in order to assess their grant application will be processed solely for that purpose by the department responsible for the programme concerned. On the applicant's request, personal data may be sent to the applicant to be corrected or completed. Any question relating to these data, should be addressed to the appropriate Agency to which the form must be submitted. Beneficiaries may lodge a complaint against the processing of their personal data with the European Data Protection Supervisor at anytime. |
| Raport końcowy będzie przetwarzany elektronicznie. Wszystkie dane osobowe (takie jak imię i nazwisko, adres i CV, itp. ) przetwarzane będą zgodnie z Rozporządzeniem KE nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego oraz Rady z dn. 18 grudnia 2000 o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy Wspólnotowe i o swobodzie przepływu takich danych, jak również zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Informacje podane przez osoby wnioskujące potrzebne w celu oceny składanego wniosku wykorzystywane będą jedynie we wspomnianym celu przez wydział odpowiedzialny za dany program. Na żądanie wnioskodawcy, dane osobowe mogą zostać wysłane do wnioskodawcy w celu poprawienia bądź uzupełnienia. Wszelkie zapytania dotyczące danych, powinny być kierowane do właściwej Agencji, do której należy składać wniosek. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych Beneficjenci mają prawo odwołać się w dowolnym momencie do Europejskiego Inspektora Ochrony Danych. | The grant application will be processed by computer. All personal data (such as names, addresses, CVs, etc.) will be processed in accordance with Regulation (EC) No 45/2001 of the European Parliament and of the Council of 18 December 2000 on the protection of individuals with regard to the processing of personal data by the Community institutions and bodies and on the free movement of such data. Information provided by the applicants necessary in order to assess their grant application will be processed solely for that purpose by the department responsible for the programme concerned. On the applicant's request, personal data may be sent to the applicant to be corrected or completed. Any question relating to these data, should be addressed to the appropriate Agency to which the form must be submitted. Beneficiaries may lodge a complaint against the processing of their personal data with the European Data Protection Supervisor at anytime. |
| Wniosek o dofinansowanie będzie przetwarzany elektronicznie. Wszystkie dane osobowe (takie jak imię i nazwisko, adres i CV, itp. ) przetwarzane będą zgodnie z Rozporządzeniem KE nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego oraz Rady z dn. 18 grudnia 2000 o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy Wspólnotowe i o swobodzie przepływu takich danych, jak również zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Informacje podane przez osoby wnioskujące potrzebne w celu oceny składanego wniosku wykorzystywane będą jedynie we wspomnianym celu przez wydział odpowiedzialny za dany program. Na żądanie wnioskodawcy, dane osobowe mogą zostać wysłane do wnioskodawcy w celu poprawienia bądź uzupełnienia. Wszelkie zapytania dotyczące danych, powinny być kierowane do właściwej Agencji, do której należy składać wniosek. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych Beneficjenci mają prawo odwołać się w dowolnym momencie do Europejskiego Inspektora Ochrony Danych. | The grant application will be processed by computer. All personal data (such as names, addresses, CVs, etc.) will be processed in accordance with Regulation (EC) No 45/2001 of the European Parliament and of the Council of 18 December 2000 on the protection of individuals with regard to the processing of personal data by the Community institutions and bodies and on the free movement of such data. Information provided by the applicants necessary in order to assess their grant application will be processed solely for that purpose by the department responsible for the programme concerned. On the applicant's request, personal data may be sent to the applicant to be corrected or completed. Any question relating to these data, should be addressed to the appropriate Agency to which the form must be submitted. Beneficiaries may lodge a complaint against the processing of their personal data with the European Data Protection Supervisor at anytime. |
| Podpis osoby prawnie upoważnionej do złożenia podpisu w imieniu instytucji/organizacji wnioskującej. | To be signed by the person legally authorised to sign on behalf of the applicant institution/organisation |
| Prosimy wyjaśnić, w jaki sposób instytucja wysyłająca i przyjmująca przygotowały i zorganizowały staż/wymianę. | Please explain how your sending and hosting organisation prepared and organised your Mobility. |
| INSTYTUCJA BENEFICJENTA | BENEFICIARY ORGANISATION |
| Prosimy przedstawić dodatkowe komentarze skierowane do Narodowej Agencji lub Komisji Europejskiej na temat zarządzania i realizacji akcji Mobilność kadry edukacyjnej w ramach programu Comenius/Grundtvig | Please provide any further comments you might wish to make to the National Agency or the European Commission on the improvement of Comenius/Grundtvig In-Service Training. |
| Skąd uzyskał(a) Pan/Pani informacje na temat kursu/szkolenia? | How did you find out about this training activity? |
| Działania objęte dofinansowaniem mają miejsce w jednym z krajów biorących udział w programie „Uczenie się przez całe życie”. | The funded activity takes place in one of the countries participating in the Lifelong Learning Programme. |
| INFORMACJA O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH | DATA PROTECTION NOTICE |
| - nie ogłosiła upadłości, nie podlega likwidacji, jej działalnością nie zarządza sąd, nie prowadzi postępowania układowego z wierzycielami, nie zawiesiła działalności gospodarczej, nie podlega postępowaniu sądowemu dotyczącemu tych kwestii, ani nie znajduje się w podobnej sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w ustawodawstwie krajowym; | - is not bankrupt, being wound up, or having its affairs administered by the courts, has not entered into an arrangement with creditors, has not suspended business activities, is not the subject of proceedings concerning those matters, nor is it in any analogous situation arising from a similar procedure provided for in national legislation or regulations; |
| - nie ogłosiła upadłości, nie podlega likwidacji, jej działalnością nie zarządza sąd, nie prowadzi postępowania układowego z wierzycielami, nie zawiesiła działalności gospodarczej, nie jest przedmiotem postępowania sądowego dotyczącego tych kwestii, ani nie znajduje się w podobnej sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w ustawodawstwie krajowym; | - is not bankrupt, being wound up, or having its affairs administered by the courts, has not entered into an arrangement with creditors, has not suspended business activities, is not the subject of proceedings concerning those matters, nor is it in any analogous situation arising from a similar procedure provided for in national legislation or regulations; |
| Prosimy podsumować rozwój strategii zarządzania jakością i zasobami w Państwa instytucji na przestrzeni ostatnich (4) lat. Czy odnotowali Państwo wpływ certyfikacji na zmiany w sposobie ewaluacji mobilności międzynarodowej? | Please sum up the developments in your management of quality and resources over the last (4) years, and the certification impact on the definition of evaluation for trans-national mobility. |
| - wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są, zgodnie z moją najlepszą wiedzą, prawidłowe; | - All information contained in this application, is correct to the best of my knowledge. |
| Formularz wniosku został podpisany także przez dyrektora/przewodniczącego instytucji, w której Wnioskodawca jest zatrudniony (dotyczy osób zatrudnionych). | If the applicant is an employed person, the application form is additionally signed by the head of the applicant's institution. |
| Proszę przedstawić wszelkie uwagi i sugestie mające na celu usprawnienie Asystentury Comeniusa lub/oraz informacje, które chciałby (-łaby) Pan(-i) przekazać przyszłym asystentom oraz szkołom goszczącym : | Please provide any further comments and suggestions for the improvement of the COMENIUS Assistantships and/or information you would like to pass on to future assistants and/or hosts schools. |
| Prosimy opisać, w jaki sposób przygotowywał(a) się Pan(i) do wyjazdu (uczestnictwo w kursach językowych, wybór kraju przyjmującego i instytucji przyjmującej, poznanie kultury kraju przyjmującego, zapoznanie się z programem pracy instytucji przyjmującej itd...). | Explain how you have prepared yourself for this Mobility with reference to linguistic courses attended, choice of host country and organisation, host country culture and work organisation, etc. |
| Nazwa instytucji wnioskującej: | Name of the applicant organisation: |
| Nazwa organizacji/ instytucji wnioskującej: | Name of the applicant organisation: |
| Prosimy opisać metody zastosowane do ewaluacji projektu, a także działania podjęte w celu zapewnienia trwałości jego rezultatów. | Please explain the measures put in place to ensure a proper project sustainability and evaluation. |
| Wnioskodawca jest obywatelem kraju uczestniczącego w programie Uczenie się przez całe życie lub obywatelem innego państwa biorącym udział w regularnych kursach w instytucji szkolnictwa wyższego w kraju uczestniczącym, zgodnie z regulacjami prawnymi danego kraju. | You must either be a national of a country participating in the Lifelong Learning Programme or a national of another country enrolled in regular courses in an institution of higher education, or living in a participating country under the conditions fixed by the participating country. |
| Prosimy przedstawić mobilności z podziałem na grupy, t.j. wg grup uczestników o wspólnej charakterystyce: ten sam kraj przyjmujący, ta sama dziedzina edukacji, ten sam czas trwania stażu/wymianu. Należy wpisać jedną grupę w jednym wierszu oraz dodać wiersze i dostosować numerację jeżeli jest to konieczne. | Present the mobility by flows, i.e. by groups of mobility that have the same characteristics: same destination country, same field of education, same duration. Use one line only per flow and insert extra lines and adapt numbering if necessary |
| Prosimy opisać działania, które miały lub będą miały miejsce po zakończeniu kursu/szkolenia. Prosimy określić, które z nich wynikały z potrzeb własnej organizacji/wymagań organizatora/ instytucji goszczącej/inicjatywy własnej (działania na odległość, kontakt mailowy z trenerami, autoewaluacja zajęć przeprowadzonych po odbytym kursie/szkoleniu, podtrzymywanie kontaktów z innymi uczestnikami kursu/szkolenia, itd.). | Describe the type of follow-up activities which took and or will take place after your return from the training location. Specify which of these activities resulted from your organisation's specific needs / the course provider's requirements / host institution's / your own initiative (e.g. distance learning activities, e-mail contact with trainers, self-evaluation of lessons taught after the training event, networking with other participants, etc.) |
| Prosimy opisać sposób wyboru polisy ubezpieczeniowej, jej rodzaj (KL, OC, ubezpieczenie społeczne) i warunki finansowania. | How did you do the checking and/or financing of insurance (health, liability, social security, other)? |
| INSTYTUCJA MACIERZYSTA | HOME INSTITUTION |
| Szkolenie odbywa się w kraju innym niż kraj zamieszkania lub zatrudnienia Wnioskodawcy. | The training activity takes place in a country other than the country where the applicant is resident or works. |
| Następnie, złożony elektronicznie wniosek należy: a. wydrukować, b. wypełnić ręcznie obowiązkowe pola: miejsce, datę, nazwisko, stanowisko itd, c. ostemplować pieczęcią instytucji, d. złożyć podpis, e. sporządzić 2 kopie podpisanego wniosku, f. wysłać 1 oryginał + 2 kopie pocztą do Narodowej Agencji przed upływem daty składania wniosków. | Please also note that only an electronically submitted form should be printed, signed and sent to your NA. |
| Czy czas trwania asystentury był zgodny z preferowanym czasem trwania podanym w Pana (-i) wniosku. | Did the duration of your stay at the host school correspond to the duration requested in the application? |
| W jakich obszarach kurs/szkolenie miał wpływ na Pana/Pani: rozwój zawodowy/uczniów/słuchaczy/współpracowników/instytucję macierzystą? | In which areas do you consider the training activity has had an impact on your professional development/your pupils/learners/colleagues/home institution? |
| Średni czas wyjazdu w DNIACH | Average duration in DAYS |
| Data zakończenia działania jest nieprawidłowa. Prosimy zastosować format DD-MM-RRRR np. 31-01-2010. Data rozpoczęcia musi poprzedzać datę zakończenia. Maksymalny czas trwania działania może wynosić 42 dni. | Activity end date is incorrect. Please use the format DD-MM-YYYY. e.g. 31-01-2010. Activity Start Date must be before the Activity End Date. The maximum allowed duration for is 42 days. |
| Czy organizacja ma doświadczenie w realizowaniu projektów partnerskich w Programie Uczenie się przez całe życie lub w poprzednim programie Socrates? | Does the organisation already have experience of participation in the Partnerships action under the current Lifelong Learning Programme or the former Socrates Programme? |
| Szkolenie jest uprawnione w ramach Kursów doskonalenia zawodowego kadry dla edukacji dorosłych i zgodne z celami programu Grundtvig. | The training activity is eligible under the Grundtvig In-Service Training Action and compatible with the objectives of the Grundtvig programme. |
| - będzie winna podania nieprawdziwych informacji wymaganych przez Narodową Agencję jako warunek udziału w procedurze przyznawania dofinansowania lub też nie dostarczy tych informacji. | - guilty of misrepresentation in supplying the information required by the National Agency as a condition of participation in the grant award procedure or has failed to supply this information. |
| - będzie winna podania nieprawdziwych informacji, wymaganych przez Narodową Agencję jako warunek udziału w procedurze przyznawania dofinansowania lub też nie dostarczy takowych informacji. | - guilty of misrepresentation in supplying the information required by the National Agency as a condition of participation in the grant award procedure or has failed to supply this information. |
| • będzie winna podania nieprawdziwych informacji, wymaganych przez Narodową Agencję jako warunek udziału w procedurze przyznawania dofinansowania lub też nie dostarczy takowych informacji. | - guilty of misrepresentation in supplying the information required by the National Agency as a condition of participation in the grant award procedure or has failed to supply this information. |
| Prosimy opisać, w jaki sposób przebiegało ustalanie/negocjowanie indywidualnego programu stażu/wymiany dla poszczególnych uczestników. | How was the setting-up/negotiation of the training programme of the participants done? |
| - wypełniła zobowiązania odnoszące się do opłacenia składek na ubezpieczenia społeczne lub podatków zgodnie z przepisami prawa kraju, w którym ma siedzibę lub z przepisami prawa kraju, w którym umowa ma być realizowana; | - has fulfilled its obligations relating to the payment of social security contributions or the payment of taxes in accordance with the legal provisions of the country in which it is established or those of the country where the grant agreement is to be performed; |
| - wypełniła zobowiązania związane z opłatą składek na ubezpieczenia społeczne lub opłatą podatków zgodnie z przepisami prawa kraju, w którym ma siedzibę lub z przepisami prawa kraju, w którym umowa ma być realizowana; | - has fulfilled its obligations relating to the payment of social security contributions or the payment of taxes in accordance with the legal provisions of the country in which it is established or those of the country where the grant agreement is to be performed; |
| • wypełniła zobowiązania związane z opłatą składek na ubezpieczenia społeczne lub opłatą podatków zgodnie z przepisami prawa kraju, w którym ma siedzibę lub z przepisami prawa kraju, w którym umowa ma być realizowana; | - has fulfilled its obligations relating to the payment of social security contributions or the payment of taxes in accordance with the legal provisions of the country in which it is established or those of the country where the grant agreement is to be performed; |
| oraz na stronie internetowej Narodowej Agencji, której adres będzie dostępny po wybraniu właściwego pola w części C. | and on your National Agency website, whose address is available upon selecting the National Agency in section C. |
| oraz na stronie Narodowej Agencji, której adres będzie dostępny po wybraniu konkretnej Narodowej Agencji w sekcji C. | and on your National Agency website, whose address is available upon selecting the National Agency in section C. |
| i na stronie Państwa Narodowej Agencji, której adres jest dostępny po wybraniu Narodowej Agencji w sekcji C. | and on your National Agency website, whose address is available upon selecting the National Agency in section C. |
| Wniosek o dofinansowanie został w całości uzupełniony. | The grant application has been completed in full. |
| Formularz wniosku o dofinansowanie został wypełniony w całości. | The grant application has been completed in full. |
| Proszę wymienić zainteresowania/hobby, dzięki którym posiada Pan/Pani szczególne umiejętności, np. gra na instrumencie muzycznym, która mogłaby być wykorzystana przez Pana/Panią podczas Asystentury, teatr, sport, wolontariat, praca z młodzieżą, itp. | refer to particular interests or hobbies in which you have particular skills, e.g. please indicate if you play a musical instrument which you would like to use/play during your assistantship, drama, sport, voluntary work, youth work, etc. |
| Przyjmuję do wiadomości i potwierdzam, że na instytucję, którą reprezentuję, mogą zostać nałożone kary administracyjne i finansowe, jeżeli zostanie ona uznana winną podania nieprawdziwych informacji, lub jeśli w sposób istotny nie wywiąże się z obowiązków wynikających z umowy lub procedury przyznawania dofinansowania. | I acknowledge that administrative and financial penalties may be imposed on the organisation I represent if it is guilty of misrepresentation or is found to have seriously failed to meet its contractual obligations under a previous contract or grant award procedure. |
| Przyjmuję do wiadomości i potwierdzam, że na instytucję/organizację, którą reprezentuję, mogą zostać nałożone kary administracyjne i finansowe, jeżeli zostanie ona uznana winną podania nieprawdziwych informacji, lub jeśli w sposób istotny nie wywiąże się z obowiązków wynikających z umowy lub procedury przyznawania dofinansowania. | I acknowledge that administrative and financial penalties may be imposed on the organisation I represent if it is guilty of misrepresentation or is found to have seriously failed to meet its contractual obligations under a previous contract or grant award procedure. |
| Wniosek został złożony do Narodowej Agencji, w kraju, w którym Wnioskodawca jest rezydentem. W przypadku osób zatrudnionych w innym kraju niż kraj stałego pobytu, wniosek należy złożyć do Narodowej Agencji w kraju zatrudnienia. | The application is submitted to the National Agency of the country where the applicant is resident. If the applicant works in a country other than in which he or she is resident, the application form must be sent to the National Agency in the country where the applicant works. |
| INNE FORMY ODDZIAŁYWANIA | OTHER ESTIMATED IMPACTS |
| Tłumaczenie streszczenia na język angielski. | Translation of Summary into English. |
| Czy był(-a) Pan(-i) zaangażowana(-y) w projekt europejski podczas asystentury? | Were you involved in a European project during your assistantship? |
| Jaka jest wartość dodana projektu w odniesieniu do intensywniejszej współpracy europejskiej? | What is the added value of your project towards a more intensive European cooperation? |
| Charakter organizacji i jej zaangażowania w projekt | Nature of the organisation and its involvement in the Partnership |
| DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY/ INSTYTUCJI WNIOSKUJĄCEJ | PROJECT IDENTIFIERS |
| Wnioskowane dofinansowanie oparte jest na kosztach szacunkowych. Wszystkie kwoty podane są w euro. | Requested funding based on estimated costs. All figures in euro. |
| Osoba prawnie upowazniona do reprezentowania instytucji wnioskującej | Beneficiary legal representative |
| W jakim zakresie asystentura umożliwiła Pani(-u)/Państwa instytucji realizację celów? | To what extent did the assistantship fulfil your objectives as set out in the application? |
| Pełna nazwa urzędowa instytucji (alfabet łaciński) | Organisation full legal name (latin characters) |
| Pełna nazwa urzędowa instytucji (w alfabecie łacińskim) | Organisation full legal name (latin characters) |
