| Source | Target | | Jeżeli tak, prosimy wskazać działania dofinansowane w ciągu ostatnich pięciu lat | If yes, please indicate activities funded in the last five years |
| Prosimy podać typy działań (np. lekcyjne, pozalekcyjne, europejskie projekty, klub językowy itp.) lub wybrać przedmiot nauczania z listy. Prosimy o zaznaczenie w jakim języku prowadzone były zajęcia i ile godzin danego działania/przedmiotu tygodniowo było nauczanych. Prosimy wpisać wszystkie działania i przedmioty, które były nauczane w trakcie asystentury poprzez dodanie kolejnych wierszy. | Please input the activity type (e.g.curricular, extra-curricular, European project, language club, etc.) or select the subject taught from the drop down, specify in which language the activity or the subject were delivered and the number of hours per week your Assistant spent on them. Add lines in order to input all activities and subjects in which your Assistant was involved during the assistantship. |
| Prosimy podać informacje nt. Pana/Pani sytuacji osobistej, które Pana/Pani zdaniem powinny zostać wzięte pod uwagę podczas organizacji Asystentury. | Please include information on any personal circumstances, which you feel should be taken into account in arranging the assistantship. |
| Instytucja wnioskująca | Organisation |
| Wnioskuję o przyznanie mi dofinansowania w ramach programu Asystentura Comeniusa na działania wyszczególnione w niniejszym wniosku. | I request a Comenius assistantship grant for the activities set out in this application. |
| Prosimy o postępowanie zgodnie z instrukcjami Narodowej Agencji dotyczącymi specjalnych potrzeb. | Please follow NA instructions on complementary information on special needs required. |
| Prosimy podać liczbę uczestników w odniesieniu do dziedzin edukacji w/g założeń na etapie wnioskowania. | Please give an indication of the numbers according to your planning at application stage. |
| Tłumaczenie streszczenia na język angielski | Translation of Summary into English |
| Ja, niżej podpisany, oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z moją najlepszą wiedzą. | I, the undersigned, certify that the information contained in this Report Form is correct to the best of my knowledge. |
| Prosimy podać typy działań (np. lekcyjne, pozalekcyjne, europejskie projekty, klub językowy itp.) lub wybrać przedmiot nauczania z listy. Prosimy o zaznaczenie w jakim języku prowadzone były zajęcia i ile godzin danego działania/przedmiotu tygodniowo było nauczanych. Prosimy wpisać wszystkie działania i przedmioty, które były nauczane w trakcie asystentury poprzez dodanie kolejnych wierszy. | Please input the activity type (e.g.curricular, extra-curricular, European project, language club, etc.) or select the subject taught from the drop down, specify in which language the activity or the subject were delivered and the number of hours per week you spent on them. Add lines in order to input all activities and subjects in which you were involved during the assistantship. |
| (Prosimy opisać konkretne działania przedsięwzięte przed rozpoczęciem asystentury takie jak: poszukiwanie informacji o programie „Uczenie się przez całe życie” w kraju goszczącym, przygotowanie dokumentów/materiałów nt. kraju ojczystego, przypomnienie sobie metod i technik nauczania, nawiązanie kontaktów z przyszłą instytucją goszczącą, uczestnictwo w spotkaniu wprowadzającym zorganizowanym przez NA, przygotowanie językowe, itd.) | (Please specify the concrete activities undertaken before the assistantship started, such as: looking for information about the Comenius Assistantships/Lifelong Learning Programme, about the host country, preparation of documents/material about your own country, revision of methods and teaching techniques, contact with the future host institution, participation to the induction meeting organised by your or host country NA, host country language preparation, etc). |
| INSTYTUCJA WNIOSKUJĄCA | APPLICANT INSTITUTION / ORGANISATION |
| Jakie działania zostały podjęte po Pana(-i) przyjeździe? (Proszę określić w jaki sposób został(-a) Pan(-i) przedstawiony(-a) nauczycielom i uczniom w szkole, rodzicom i członkom społeczności lokalnej oraz czy szkoła pomogła Panu(-i) znaleźć odpowiednie zakwaterowanie, wyżywienie, itd.) | What concrete measures were undertaken upon your arrival? (Please mention how you were introduced to the teachers and pupils in the school, to the parents and members of the local community, whether the school helped you to find suitable accommodation and meals, etc). |
| Pełna nazwa urzędowa instytucji (język narodowy) | Organisation full legal name (national language) |
| Pełna nazwa urzędowa instytucji (w języku polskim) | Organisation full legal name (national language) |
| Prosimy przedstawić dodatkowe informacje odnoszące się do dodatkowo poniesionych kosztów, które mogą mieć wpływ na końcową kwotę dofinansowania. | Please provide any additional information regarding the incurred expenses which may influence the final grant amount. |
| Odpowiednie pola wniosku zostały właściwie wypełnione, w tym rozdział dotyczący finansów. | Make sure that all relevant fields in the application form have been completed, especially the financial section |
| Prosimy o wypełnienie, podpisanie i przekazanie niniejszego raportu do swojej instytucji wysyłającej (beneficjenta) w ciągu 30 dni od zakończenia stażu/wymiany. | Please send this report duly completed and signed by you to your beneficiary organisation within 30 days after the final end date of the action. |
| W celu uzyskania szczegółowych informacji dotyczących wysokości obowiązujących stawek, w tym wydatków związanych ze specjalnymi potrzebami, prosimy kontaktować się z Narodową Agencją. | For the specific rates applicable in your country, including the expenses related to special needs of the applicant, please contact your National Agency. |
| Przed złożeniem wniosku należy upewnić się, że spełnia on wymogi wyszczególnione poniżej. | Before sending in your application form to the National Agency, please make sure that it fulfils the requirements listed below. |
| UWAGA: Należy wskazać we wniosku, które z organizacji partnerskich są gotowe przejąć rolę koordynatora w projekcie w przypadku odrzucenia organizacji koordynującej w procesie selekcji. Prosimy zaznaczyć odpowiednie pole dla każdego partnera, który - jeśli to będzie potrzebne – zechce przejąć koordynację. Nowa organizacja koordynująca zostanie wybrana wg kolejności wymienienia w niniejszym wniosku. Prosimy wskazać możliwie dużą liczbę potencjalnych koordynatorów. | Please note: It is strongly recommended to indicate in the partnership application which of the partners volunteer to act as replacement coordinators, should the original coordinator be rejected in the selection procedure. Please tick the relevant box for each partner who wishes to volunteer - if needed, replacement coordinators will be taken in the order they appear in the form. Please indicate as many replacement coordinators as possible. |
| Każda z uczestniczących organizacji spełniła swoje zobowiązania dotyczące wcześniejszych umów o dofinansowanie zawartych z daną Narodową Agencją. | Each participating organisation has fulfilled its contractual obligations in relation to any earlier grants received from the National Agencies concerned. |
| Złożenie wniosku jako załącznika e-mail przebiegło pomyślnie. | Email submission has been invoked |
| Złożenie raportu jako załącznika e-mail przebiegło pomyślnie. | Email submission has been invoked |
| Złożenie za pośrednictwem emaila zostało opatrzone kodem | Email submission has been invoked |
| Złożenie drogą mailową | Email submission has been invoked |
| Złożenie drogą e-mailową zostało oznaczone | Email submission has been invoked |
| Typ instytucji | Type of organisation |
| INSTYTUCJA PARTNERSKA | PARTNER ORGANISATION |
| Prosimy wskazać Pana/Pani obecny status zawodowy: | Please indicate your current employment status |
| Wniosek spełnia wszystkie kryteria formalne dla działania, określone w Zaproszeniu do składania wniosków. | Your proposal fulfils all the eligibility criteria for this activity set out in the Call. |
| Pieczęć instytucji (jeśli dotyczy): | Stamp of the institution/organisation (if applicable): |
| Jeżeli kurs/szkolenie nie pochodzi z bazy kursów Comenius-Grundtvig, do wniosku wysłanego do Narodowej Agencji należy załączyć program kursu/szkolenia wraz z innymi dodatkowymi dokumentami dotyczącymi niniejszego szkolenia (np. broszury). | In case the training activity is not included in the Comenius / Grundtvig Training Database, you must attach a copy of the course/conference programme and other supporting documents on the activity (e.g. brochures, etc) to the paper version of this application sent to your National Agency. |
| Prosimy przedstawić krótki opis zrealizowanego projektu w języku komunikacji (roboczym) partnerstwa (maks. 5000 znaków). Prosimy zauważyć, że opis ten może zostać opublikowany. | Please provide a brief description of the partnership carried out in the communication language of the partnership (maximum of 5000 characers). The provided summary may be used for publication. |
| Formularz wniosku został wypełniony w jednym z oficjalnych języków Unii Europejskiej lub w przypadku krajów członkowskich EFTA/EEA bądź krajów kandydujących w ich języku urzędowym. | The application form has been completed in one of the official languages of the European Union or, in the case of EFTA/EEA or candidate countries, in the national language of the country concerned. |
| Proszę opisać, jakie korzyści będzie czerpać Państwa instytucja z pobytu asystenta. | Describe the benefit that will be derived from the assistantship for your institution. |
| W jaki sposób asystent będzie zaangażowany w zajęcia pozalekcyjne w Państwa instytucji i (jeżeli dotyczy) inne działania związane ze społecznością lokalną? | How will the assistant be involved in extra-curricular activities of your institution and, if applicable, in other activities of the local community? |
| Prosimy o przedstawienie szczegółów job-shadowing/work placement w formie opisu przewidywanych działań. | Please provide details of the job-shadowing/work placement/observation period in the form of a description of envisaged activities. |
| Prosimy wpisać liczbę dni w pozycji Łączny czas trwania mobilności. | Please provide the number of days in section G. Mobilities. |
| Prosimy wpisać liczbę dni w pozycji Mobilności. | Please provide the number of days in section G. Mobilities. |
| Wnioskodawca jest osobą zatrudnioną w instytucji uprawnionej do uczestnictwa w programie Comenius (dotyczy osób zatrudnionych). | If the applicant is an employed person, his/her employer institution is eligible for participation in the Comenius programme. |
| Główny język nauczania dwóch uczestniczących instytucji nie może być taki sam. | The main teaching language of the two participating institutions can not be the same. |
| W jaki sposób informował(-a)/będzie informował(-a) Pan(-i) inne osoby o przeprowadzonej asystenturze? | How did/will you inform others about your experience with the Comenius Assistantship? |
| Łączne wydatki rozliczane po kosztach rzeczywistych (w Euro) | Total real cost expenditure incurred in Euros |
| Formularz wniosku powinien zostać wypełniony przez wnioskodawcę projektu mobilności we współpracy z planowanymi instytucjami partnerskimi. Wniosek należy złożyć do Narodowej Agencji w kraju instytucji wnioskującej do dnia 4 lutego 2011 r. | This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by 04-02-2011. |
| Oryginały listów intencyjnych nie są wymagane na etapie składania wniosku, akceptowane będą kopie i faksy. Natomiast przed podpisaniem kontraktu, Wnioskodawcy zaakceptowanych projektów zostaną poproszeni o dostarczenie oryginałów listów intencyjnych. | Originals of the letters of intent are not obligatory, copies and faxes will be accepted. If your proposal is selected, you will be asked to provide the originals before drawing up the contract. |
| Jeżeli z innych źródeł, prosimy określić, jakich: | If other, please state the source |
| Jeżeli inny, prosimy określić jaki: | If other, please state the source |
| Wydrukowany wniosek zawiera oryginalny podpis osoby upoważnionej do złożenia podpisu w imieniu instytucji wnioskującej, jak również oryginalną pieczęć instytucji wnioskującej. | The printed application form bears the original signature of the person legally authorised to sign on behalf of the applicant institution/organisation, as well as the original stamp of this institution/organisation. |
| Każda uczestnicząca organizacja zobowiązana jest wybrać „Typ projektu partnerskiego”, który najbardziej odpowiada dwuletniemu planowi pracy Państwa projektu partnerskiego. Prosimy zauważyć, że każdemu typowi przyporządkowano minimalną liczbę wyjazdów zagranicznych (mobilności), która musi zostać zrealizowana podczas trwania umowy finansowej. Te minimalne liczby muszą być przestrzegane podczas wpisywania planowanej liczby wyjazdów zagranicznych uczniów/słuchaczy/stażystów do poniższej tabeli. Kwoty dofinansowania dla każdego „Typu projektu partnerskiego” są określane na poziomie krajowym i mogą się różnić pomiędzy poszczególnymi krajami. Prosimy się upewnić, że w przypadku każdej uczestniczącej organizacji wybrali Państwo kwoty dofinansowania mające zastosowanie w danym kraju i dla danego programu. | For each of the participating organisations, please select the Partnership type that best corresponds to your partnership work plan for the whole 2 year duration. Please note that each type is linked to a minimum number of mobilities to be carried out during the grant agreement period – these minimum numbers have to be respected when entering the numbers of planned pupil/learner/trainee and staff mobility into the table. The grant amounts for each Partnership type are defined at national level and they can vary from one country to another. Please make sure that, for each of the participating institutions, you have selected the grant amounts applicable in the country and for the programme in question. |
| Każda z wnioskujących organizacji sprawdziła w swojej Narodowej Agencji, czy jest uprawniona do uczestnictwa w projektach partnerskich w programie Comenius/Leonardo/Grundtvig. | Each participating organisation has checked with the National Agency in its country that it is eligible to participate in a Comenius/Leonardo/Grundtvig Partnership. |
| wnioskuję do mojej Narodowej Agencji o dofinansowanie na działania, o których mowa w niniejszym wniosku. | Request from my National Agency a grant for the activities applied for in this application form. |
| wnioskuję do mojej Narodowej Agencji o dofinansowanie działań, o które wnioskuję w niniejszym Formularzu wniosku. | Request from my National Agency a grant for the activities applied for in this application form. |
| Request from my National Agency a grant for the activities applied for in this application form. | Request from my National Agency a grant for the activities applied for in this application form. |
| Czy zadania zostały zaplanowane na podstawie celów i działań zaproponowanych w Państwa formularzu wniosku i tym przedstawionym przez asystenta oraz kontraktu miedzy asystentem, a szkołą goszczącą? | Were the tasks planned on the basis of the objectives and activities proposed in your own and your assistant's application forms and/or in the agreement between yourself and your assistant? |
| Inne | Other |
| Prosimy opisać działania przygotowawcze podjęte przed wyjazdem na kurs/szkolenie (np. sugerowane zapoznanie się z materiałami, dodatkowymi dokumentami, ankietami, itd.). Prosimy określić, które z nich wynikały ze specyficznych potrzeb organizacji macierzystej/wymagań organizatora/ potrzeb organizacji goszczącej (w przypadku job-shadowing)/inicjatywy własnej. | Describe the preparatory activities which you undertook before your departure to the training location (e.g. suggested reading material, support documents, questionnaires, etc). Specify which of these activities resulted from your organisation's specific needs / the course provider's requirements / host institution's needs (in case of jobshadowing) / your own initiative. |
| Prosimy wpisać w tabelach poniżej następujące dane: | Please complete the following tables indicating |
| Wniosek został złożony w kraju zamieszkania Wnioskodawcy lub w kraju, w którym Wnioskodawca odbywa studia. | The application has been submitted either in your country of residence or in your country of studies. |
| Format daty rozpoczęcia działania jest nieprawidłowy. Prosimy zastosować format DD-MM-RRRR, np. 31-01-2010 | Activity start date format is incorrect. Please use the format DD-MM-YYYY. e.g. 31-01-2010 |
