| Source | Target | | Prosimy okreslić przewidywane rezultaty oraz plany dotyczące ich upowszechniania i dzielenia z innymi instytucjami, na przykład na poziomie sektora i/lub krajowym i/lub międzynarodowym. | What are the expected results and how are they planned to be disseminated and shared with other organisations, for example at sectoral and/or national and/or transnational level? |
| Podjąłem przygotowanie językowe/pedagogiczne/kulturowe w ramach środków przewidzianych na ten cel w umowie finansowej. | I have undertaken pedagogical/linguistic/cultural preparation. |
| Prosimy o wymienienie typów certyfikatów/zaświadczeń, ze wskazaniem instytucji wystawiającej dany dokument. | Please enter the recognition/certification types received from each organisation involved in the Mobility. |
| Prosimy zapoznać się z wymogami Narodowej Agencji dotyczącymi uznania wydatków poniesionych na pokrycie kosztów związanych ze specjalnymi potrzebami. | Please follow the NA instructions on the required complementary information on special needs. |
| UWAGA: Należy wskazać we wniosku, które z organizacji partnerskich są gotowe przejąć rolę koordynatora w projekcie w przypadku odrzucenia organizacji koordynującej w procesie selekcji. Prosimy zaznaczyć odpowiednie pole dla każdego partnera, który - jeśli to będzie potrzebne – zechce przejąć koordynację. Nowa organizacja koordynująca zostanie wybrana wg kolejności wymienienia w niniejszym wniosku. Prosimy wskazać możliwie dużą liczbę potencjalnych koordynatorów. | Please note: It is strongly recommended to indicate in the Partnership application which of the partners volunteer to act as replacement coordinators, should the original coordinator be rejected in the selection procedure. Please tick the relevant box for each partner who wishes to volunteer - if needed, replacement coordinators will be taken in the order they appear in the form. Please indicate as many replacement coordinators as possible. |
| Instytucja publiczna: Na potrzeby zaproszenia do składania wniosków, którego dotyczy niniejszy wniosek, za instytucje publiczne uznaje się wszystkie szkoły i uczelnie wymienione przez uczestniczące kraje oraz wszystkie placówki lub organizacje prowadzące kształcenie, które w ciągu ostatnich dwóch lat uzyskały ponad 50% swoich rocznych przychodów ze źródeł publicznych lub są kontrolowane przez organy publiczne bądź ich przedstawicieli oraz posiadają dostateczną zdolność finansową i administracyjną (punkt 3.B.c „Kryteria selekcji”. Przewodnik do programu LLP 2011, Część I, Warunki Ogólne). | Public body: For the purpose of this call, all schools and higher education institutions specified by the participating countries and all institutions or organisations providing learning opportunities which have received over 50% of their annual revenues from public sources over the last two years or which are controlled by public bodies or their representatives, are considered to have sufficient financial and administrative capacity (point 3.B.c Selection criteria of the LLP Guide 2011, Part I, General Provisions). |
| Wniosek został przygotowany na oficjalnym, aktualnym formularzu dla danego rodzaju projektu. | Make sure that you have used the official Application Form for the activity planned in the project |
| Prosimy przedstawić plan upowszechniania wyników kursu/szkolenia, wskazując komu i w jaki sposób zamierza Pan/Pani przekazać informację zwrotną na temat rezultatów kursu/szkolenia oraz nabytej wiedzy i umiejętności. | Please provide a dissemination plan, indicating how and to whom you will provide feedback on the outcomes of the training and the new knowledge/skills you have acquired? |
| Rodzaj formularza | Form Type |
| Prosimy opisać instytucję przyjmującą, jej codzienne działałania, wykonywane zadania, osoby do kontaktu (zarówno w instytucji wysyłającej, jak i przyjmującej)... | Please provide a description of the host organisation, everyday activities, specific tasks undertaken, contact persons in charge (in both sending and receiving organisations), etc. |
| Prosimy o ocenę/informację zwrotną na temat następujących rozwiązań praktycznych związanych z wyjazdem. | Please evaluate/provide feedback on the following aspects concerning the practical arrangements of your Mobility. |
| Wniosek o dofinansowanie musi być sporządzony w jednym z języków urzędowych UE. Narodowa Agencja rekomenduje sporządzenie wniosku w języku polskim. | The grant application has been drawn up in one of the official languages of the EU/in the national language of the applicant organisation in case of grant applications submitted to National Agencies in EFTA/EEA and candidate countries. |
| Instytucja, którą reprezentuję, lub osoby wchodzące w skład jej organów: | The organisation I represent: |
| instytucja/organizacja, którą reprezentuję, lub osoby wchodzące w skład jej organów: | The organisation I represent: |
| Przykład: czy instytucja znajduje się na obszarze defaworyzowanym ze względów społeczno-ekonomicznych; czy w instytucji znajdują się uczniowie, nauczyciele/pracownicy lub inne grupy ze specjalnymi potrzebami (np. uczniowie zagrożeni wykluczeniem społecznym, uczniowie ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi, dzieci ludności migrującej, uchodźcy)? Jeśli tak, prosimy to opisać. | For example: is your institution located in a socio-economically disadvantaged area? Is it confronted with specific needs from pupils or staff (for example pupils at risk of exclusion, pupils with disabilities, children of migrants, refugees)? If so, please explain. |
| Cisi Partnerzy to instytucje takie jak stowarzyszenia, władze lokalne i lub regionalne, przedsiębiorstwa, itp. włączone w działania związane z projektem, ale które nie są uprawnione do finansowania w ramach przyznanego dofinansowania. | Silent partners are organisations such as associations, local or regional authorities, companies etc which will be involved in the Partnership, but are not eligible for funding. |
| Szkoła goszcząca nie otrzymuje żadnego dofinansowania. Osiąga jednak korzyści z obecności i działalności asystenta. Asystent otrzymuje dofinansowanie na podróż oraz utrzymanie. Stawki dofinansowania ustalane są przez Narodowe Agencje poszczególnych krajów zgodnie z wytycznymi europejskimi. | The host school does not receive any financial support as it will benefit from the presence and the work of the assistant. Assistants receive a grant to help cover travel costs and to contribute towards subsistence costs. The grant amounts are fixed by each National Agency within a European framework. The host school must submit a Final Report in the form provided by its National Agency. |
| Szkoła goszcząca nie otrzymuje żadnego dofinansowania. Osiąga jednak korzyści z obecności i działalności asystenta. Asystent otrzymuje dofinansowanie na podróż oraz utrzymanie. Stawki dofinansowania ustalane są przez Narodowe Agencje poszczególnych krajów zgodnie z wytycznymi europejskimi. Szkoła goszcząca zobowiązana jest złożyć Raport Końcowy dostarczony przez Narodową Agencję. | The host school does not receive any financial support as it will benefit from the presence and the work of the assistant. Assistants receive a grant to help cover travel costs and to contribute towards subsistence costs. The grant amounts are fixed by each National Agency within a European framework. The host school must submit a Final Report in the form provided by its National Agency. |
| Prosimy wyliczyć koszty utrzymania w oparciu o stawki odpowiednie dla poszczególnych: - Narodowej Agencji - Akcji - Kraju docelowego. | Please provide the following information in order to calculate the rate: - National Agency - Action - Destination country. |
| Oryginał wniosku złożony do Narodowej Agencji został podpisany przez osobę/y uprawnioną/e do zawierania prawnie wiążących umów w imieniu organizacji wnioskującej (lub przez osobę uprawnioną do działania w charakterze przedstawiciela prawnego). | The copy submitted to each National Agency bears the original signature of the person authorised to enter into legally binding commitments on behalf of the applicant organisation concerned (or a person duly authorised by the legal representative) as well as the original stamp of this institution (if applicable). |
| Runda 2: 29/04/2011: dla działań szkoleniowych zaczynających się 1września 2011 lub później | Round 2: 29/04/2011: for training activities that start on or after 1 September 2011 |
| Runda selekcyjna 2: 29/04/2011: dla szkoleń, które rozpoczną się od 1 września 2011 r. | Round 2: 29/04/2011: for training activities that start on or after 1 September 2011 |
| W jaki sposób zamierzacie Państwo oceniać czy asystent otrzymuje odpowiednie wsparcie? Jak zamierzacie Państwo uznać/docenić pracę opiekuna? | How will you make sure that the assistant is properly supported? How do you plan to recognise the mentor's work? |
| Prosimy wyjaśnić, w jaki sposób działania w ramach projektu będą zintegrowane z programem nauczania/procesem uczenia się uczniów w każdej z uczestniczących organizacji. | Please explain how the project will be integrated into the curriculum/learning activities of the participating pupils in each of the schools. |
| Prosimy zwrócić uwagę, że uprawnione są wyjazdy zagraniczne (mobilności) wyłącznie do organizacji, które otrzymają dofinansowanie na realizację projektu partnerskiego lub na działania organizowane w ramach projektów lub sieci w programie „Uczenie się przez całe życie” (lub poprzedzającego programu). W wyjazdach zagranicznych (mobilnościach) mogą brać udział pracownicy i uczniowie/słuchacze/stażyści uczestniczących organizacji oraz, w przypadku wyjazdów zagranicznych (mobilności) osób ze specjalnymi potrzebami, osoby towarzyszące, takie jak rodzice lub opiekunowie. Wyjazd zagraniczny (mobilność) to jeden wyjazd za granicę jednej osoby. Tylko wyjazdy zagraniczne (mobilności) są brane pod uwagę podczas obliczania minimalnej liczby wyjazdów zagranicznych (mobilności). | Please note that mobility activities can only take place between organisations receiving funding to participate in the Partnership, or to events organised by Lifelong Learning (or predecessor) Programme projects or networks. Mobility can be undertaken by staff and pupils/learners/trainees of the participating institutions and - in the case of mobility involving persons with special needs - accompanying persons such as parents, guardians or carers. What is counted as a mobility is one trip abroad by one person. Only transnational mobility (i.e. travel abroad) counts for the calculation of the minimum mobility numbers. |
| Formularz wniosku musi być podpisany na końcu części 'PODPIS' przez osobę uprawnioną do reprezentowania instytucji wnioskującej. Oryginalny podpis potwierdza jednocześnie, że żadne z wymienionych w sekcji 'DEKLARACJA' kryteriów odrzucenia nie dotyczy ww. instytucji, a instytucja sama posiada finansowe i operacyjne możliwości realizacji projektu. | Do not forget to sign the application form at the section SIGNATURE: The application form must bear the original signature of a person authorised by the applicant organisation. The signature also confirms that your organisation is not in a situation of the exclusion criteria listed in Section DECLARATION OF HONOUR and that you have the necessary capacity to successfully implement your project. |
| Numer NIP (jeśli wymagany przez Narodową Agencję) | National id (if requested by the NA) |
| Numer NIP | National id (if requested by the NA) |
| Krajowy identyfikator (jeśli wymagany przez NA) | National id (if requested by the NA) |
| Numer NIP (jeżeli wymagany przez NA) | National id (if requested by the NA) |
| ID narodowe (jeśli wymagane przez NA) | National id (if requested by the NA) |
| Nr NIP (jeśli wymagany przez Narodową Agencję) | National id (if requested by the NA) |
| Identyfikator narodowy (jeżeli wymagany przez Narodową Agencję) | National id (if requested by the NA) |
| Wnioskowana kwota dofinansowania i przewidywana liczba osób uczestniczących w wyjazdach zagranicznych (mobilnościach) dla każdej uczestniczącej organizacji. | Funding requested and estimated number of persons participating in mobility (per participating organisation) |
| The rates information cannot be retrieved. Please try again later or contact your National Agency for additional information regarding this problem. | The rates information cannot be retrieved. Please try again later or contact your National Agency for additional information regarding this problem. |
| Proszę wprowadzić szczegóły uczestnictwa dotyczące mobilności. Zwrócić szczególną uwagę na wymaganą minimalną liczbę uczniów biorących udział w wymianie klasowej 10 lub 20, w zależności od wysokości dofinansowania. Grupa powinna uczestniczyć w jednym wyjeździe i musi zawierać ww. minimalną liczbę uczniów bez możliwości podziału. | Please enter the participation details for the mobilities. Note that, depending on the level of funding requested, the minimum permitted number of pupils taking part in a class exchange is 10 or 20, and these must form a single group and cannot be split between several exchanges. |
| Jeżeli zamierza Pan/Pani skorzystać z przygotowania pedagogicznego, językowego lub kulturowego przed rozpoczęciem kursu/szkolenia, prosimy opisać i uzasadnić wydatki, które poniesie Pan/Pani na ten cel (należy odnieść się do odpowiedniej pozycji w sekcji: Budżet). Prosimy określić, czy zamierza Pan/Pani uczestniczyć w językowym kursie przygotowawczym lub innych podobnych działaniach przed rozpoczęciem kursu/szkolenia (dofinansowanie przygotowania językowego nie ma uzasadnienia, jeżeli kurs/szkolenie jest zorientowane na doskonalenie umiejętności językowych. | If you feel that you will need pedagogic, linguistic or cultural preparation prior to the start of the training activity, please describe and justify any expenditure which you expect to incur in this regard (see also section: Budget). Please indicate any language preparation courses or other activities to be undertaken before the start of the training activity. (Note: a grant for linguistic preparation is not allowable where the training itself is oriented exclusively or predominantly towards the improvement of language skills). |
| Jeżeli tak, prosimy określić rodzaj potrzeb edukacyjnych: | If yes, please specify the type of learning needs. |
| Data końcowa raportu (rrrr-mm-dd) | Report expiry date (yyyy-mm-dd) |
| PRZEWIDYWANIA DOTYCZĄCE PRZEPŁYWÓW FINANSOWYCH I WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA Z UE | ESTIMATED DETAILS ON THE FLOWS AND REQUESTED EU-FUNDING |
| W jaki sposób przeprowadzą Państwo ewaluację/ocenę w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu tego, czy cele projektu zostały osiągnięte, a przewidywane oddziaływanie projektu partnerskiego miało miejsce? | How will you evaluate, during and after the partnership, whether the aims of the partnership have been met and the expected impact has been achieved? |
| OSOBA UPOWAŻNIONA DO REPREZENTOWANIA UCZESTNIKA | PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) |
| PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) | PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) |
| OSOBA UPOWAŻNIONA DO FORMALNEGO PRZYJĘCIA UCZESTNIKA (PRAWNY PRZEDSTAWICIEL) | PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) |
| OSOBA UPOWAŻNIONA DO REPREZENTOWANIA UCZESTNIKA (OPIEKUN PRAWNY) | PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) |
| OSOBA UPOWAŻNIONA DO PRAWNYCH ZOBOWIĄZAŃ (PRAWNY PRZEDSTAWICIEL) | PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) |
| OSOBA UPOWAŻNIONA DO REPREZENTOWANIA UCZESTNIKA (PRAWNY REPREZENTANT) | PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) |
| Rodzaj Wnioskodawcy | Type of applicant |
| - wystąpi konflikt interesów (ze względów rodzinnych, osobistych lub politycznych lub z powodu wspólnych interesów narodowych, gospodarczych lub wszelkich innych z organizacją lub osobami, które są bezpośrednio lub pośrednio zaangażowane w proces przyznawania dofinansowania); | - subject to a conflict of interest (for family, personal or political reason or through national, economic or any other interest shared with an organisation or an individual directly or indirectly involved in the grant award procedure); |
| - wystąpi konflikt interesów (ze względów rodzinnych, osobistych lub politycznych lub z powodu wspólnych interesów narodowych, gospodarczych lub wszelkich innych wspólnych interesów z organizacją lub osobami, które są bezpośrednio lub pośrednio zaangażowane w proces przyznawania dofinansowania); | - subject to a conflict of interest (for family, personal or political reason or through national, economic or any other interest shared with an organisation or an individual directly or indirectly involved in the grant award procedure); |
| • wystąpi konflikt interesów (ze względów rodzinnych, osobistych lub politycznych lub z powodu wspólnych interesów narodowych, gospodarczych lub wszelkich innych wspólnych interesów z organizacją lub osobami, które są bezpośrednio lub pośrednio zaangażowane w proces przyznawania dofinansowania); | - subject to a conflict of interest (for family, personal or political reason or through national, economic or any other interest shared with an organisation or an individual directly or indirectly involved in the grant award procedure); |
| Liczba przedstawicieli partnerów stowarzyszonych | No. of Representatives from associated partners |
| Prosimy uwzględnić, że żadne zmiany do wnioskowanego budżetu nie będą akceptowane. | Please note that no changes to the requested budget will be accepted. |
| Wnioskowana łączna kwota dofinansowania kosztów podróży | Total travel grant requested |
| The rates information cannot be retrieved due to a problem connecting to the central server. Calculation of rates requires a working internet connection. Please check your connection settings and try again. | The rates information cannot be retrieved due to a problem connecting to the central server. Calculation of rates requires a working internet connection. Please check your connection settings and try again. |
| INTEGRACJA Z REALIZOWANYMI DZIAŁANIAMI | INTEGRATION INTO ONGOING ACTIVITIES |
| Ja, niżej podpisany, oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są, zgodnie z moją najlepszą wiedzą, prawdziwe oraz, że nie byłem nigdy wcześniej zatrudniony jak nauczyciel i nie otrzymałem wcześniej dofinansowania w ramach programu Asystentura Comeniusa. Złożyłem tylko jedną aplikację w tej rundzie selekcyjnej Asystentury Comeniusa. Zamieszkuję w jednym z krajów uczestniczących w programie „Uczenie się przez całe życie”. | I, the undersigned, certify that the information contained in this application form is correct to the best of my knowledge and that I have not previously been employed as a teacher nor have I received a Comenius assistantship grant. I have submitted only one application form for Comenius Assistantships in this application round. I am domiciliated in one of the countries participating in the Lifelong Learning Programme. |
| Rodzaj transportu | Type of transport |
| ADRES W RAZIE NAGŁEJ POTRZEBY | EMERGENCY ADDRESS |
| Rodzaj działania | Activity type |
