| Source | Target | | ID narodowe (jeśli wymagane przez NA) | National id (if requested by the NA) |
| Nr NIP (jeśli wymagany przez Narodową Agencję) | National id (if requested by the NA) |
| Identyfikator narodowy (jeżeli wymagany przez Narodową Agencję) | National id (if requested by the NA) |
| Czego Pan(-i) zdaniem uczniowie/słuchacze i szkoła goszcząca nauczyli się od asystenta w odniesieniu do: | Please describe what the pupils/learners and the host school learned from the assistant in terms of: |
| Przed przesłaniem wniosku do Narodowej Agencji prosimy upewnić się, że: | Before sending in your application form to the National Agency, please make sure that: |
| The rates information cannot be retrieved. Please try again later or contact your National Agency for additional information regarding this problem. | The rates information cannot be retrieved. Please try again later or contact your National Agency for additional information regarding this problem. |
| Proszę wprowadzić szczegóły uczestnictwa dotyczące mobilności. Zwrócić szczególną uwagę na wymaganą minimalną liczbę uczniów biorących udział w wymianie klasowej 10 lub 20, w zależności od wysokości dofinansowania. Grupa powinna uczestniczyć w jednym wyjeździe i musi zawierać ww. minimalną liczbę uczniów bez możliwości podziału. | Please enter the participation details for the mobilities. Note that, depending on the level of funding requested, the minimum permitted number of pupils taking part in a class exchange is 10 or 20, and these must form a single group and cannot be split between several exchanges. |
| Jeżeli zamierza Pan/Pani skorzystać z przygotowania pedagogicznego, językowego lub kulturowego przed rozpoczęciem kursu/szkolenia, prosimy opisać i uzasadnić wydatki, które poniesie Pan/Pani na ten cel (należy odnieść się do odpowiedniej pozycji w sekcji: Budżet). Prosimy określić, czy zamierza Pan/Pani uczestniczyć w językowym kursie przygotowawczym lub innych podobnych działaniach przed rozpoczęciem kursu/szkolenia (dofinansowanie przygotowania językowego nie ma uzasadnienia, jeżeli kurs/szkolenie jest zorientowane na doskonalenie umiejętności językowych. | If you feel that you will need pedagogic, linguistic or cultural preparation prior to the start of the training activity, please describe and justify any expenditure which you expect to incur in this regard (see also section: Budget). Please indicate any language preparation courses or other activities to be undertaken before the start of the training activity. (Note: a grant for linguistic preparation is not allowable where the training itself is oriented exclusively or predominantly towards the improvement of language skills). |
| This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by | This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by |
| Niniejszy formularz powinien wypełnić wnioskodawca w związku z konkretnym projektem mobilnościowym, we współpracy z planowanymi instytucjami partnerskimi. Wniosek należy złożyć do Narodowej Agencji w kraju wnioskodawcy. | This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by |
| Niniejszy | This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by |
| Przedmiot nauczania | Subject taught |
| NAUCZANE PRZEDMIOTY | Subject taught |
| Jeżeli wskazany przedmiot nie jest językiem obcym, ale jest nauczany w języku obcym, prosimy wskazać w jakim (maksimum 3): | If the subject you have indicated is not a language but it is taught through a foreign language, please specify which language (maximum: 3) |
| Prosimy opisać, w jaki sposób zapewniono uczestnikom pomoc w czynnościach administracyjnych (wiza, pozwolenie na pracę itp.). | How did you manage the support for administrative formalities (visa, work permit, others)? |
| - wystąpi konflikt interesów (ze względów rodzinnych, osobistych lub politycznych lub z powodu wspólnych interesów narodowych, gospodarczych lub wszelkich innych z organizacją lub osobami, które są bezpośrednio lub pośrednio zaangażowane w proces przyznawania dofinansowania); | - subject to a conflict of interest (for family, personal or political reason or through national, economic or any other interest shared with an organisation or an individual directly or indirectly involved in the grant award procedure); |
| - wystąpi konflikt interesów (ze względów rodzinnych, osobistych lub politycznych lub z powodu wspólnych interesów narodowych, gospodarczych lub wszelkich innych wspólnych interesów z organizacją lub osobami, które są bezpośrednio lub pośrednio zaangażowane w proces przyznawania dofinansowania); | - subject to a conflict of interest (for family, personal or political reason or through national, economic or any other interest shared with an organisation or an individual directly or indirectly involved in the grant award procedure); |
| • wystąpi konflikt interesów (ze względów rodzinnych, osobistych lub politycznych lub z powodu wspólnych interesów narodowych, gospodarczych lub wszelkich innych wspólnych interesów z organizacją lub osobami, które są bezpośrednio lub pośrednio zaangażowane w proces przyznawania dofinansowania); | - subject to a conflict of interest (for family, personal or political reason or through national, economic or any other interest shared with an organisation or an individual directly or indirectly involved in the grant award procedure); |
| Kwoty dofinansowania są ustalane przez każdą Narodową Agencję indywidualnie zgodnie z wytycznymi europejskimi. Informacje na temat tych kwot może Pan/Pani uzyskać na stronie Narodowej Agencji lub kontaktując się z Narodową Agencją bezpośrednio. | The grant amounts are fixed by each National Agency within a European framework. You can find these amounts on your National Agency's website or by contacting the Agency directly. |
| Stawki dofinansowania ustalane są przez Narodowe Agencje poszczególnych krajów. Można je znaleźć na stronie internetowej Narodowej Agencji lub bezpośrednio w NA. | The grant amounts are fixed by each National Agency within a European framework. You can find these amounts on your National Agency's website or by contacting the Agency directly. |
| The grant amounts are fixed by each National Agency within a European framework. You can find these amounts on your National Agency's website or by contacting the Agency directly. | The grant amounts are fixed by each National Agency within a European framework. You can find these amounts on your National Agency's website or by contacting the Agency directly. |
| Prosimy określić konkretne środki i działania podjęte na poziomie partnerstwa w obszarze wybranych kompetencji kluczowych. | Please specify any concrete measures and activities undertaken at partnership level. |
| Prosimy określić konkretne środki i działania podjęte na poziomie partnerstwa w obszarze wybranych zagadnień horyzontalnych. | Please specify any concrete measures and activities undertaken at partnership level. |
| Organizacja wnioskująca i organizacja/organizacje goszcząca mają swoją siedzibę w jednym z krajów uczestniczących w Pogramie Uczenie się przez całe życie. Szczegóły na stronach Narodowej Agencji i w Zaproszeniu do składania wniosków. | The applicant and the host organisation(s) are located in countries participating in the Lifelong Learning Programme. Please consult the Lifelong Learning Programme website for further details. |
| Nazwa beneficjenta | Name of beneficiary |
| Imię i nazwisko beneficjenta | Name of beneficiary |
| Nazwa instytucji Beneficjenta | Name of beneficiary |
| Przedmiocie, którego Pan(-i) nauczał(-a) | Subject(s) you teach |
| Nazwisko i stanowisko (drukowanymi literami): | Name and position (in capital letters): |
| Proszę zaznaczyć, w kolejności malejącej (1 = najwyższy priorytet, maks. 3) Pana/Pani preferencje: | Please indicate in descending order (1 = top priority, maximum 3) your preferences for each of the aspects listed below. |
| Wyjazdy nauczycieli akademickich w celu prowadzenia zajęć oraz przyjazdy pracowników zagranicznych przedsiębiorstw w celu prowadzenia zajęć ze studentami (STA) | STAFF mobility - Teaching assignments abroad (STA) (outgoing teaching staff and invited staff from enterprises abroad) |
| W jakim zakresie zostały osiągnięte cele projektu określone na etapie wnioskowania? | To what extent were the aims/objectives previously stated at application stage achieved? |
| NAUCZYCIELE/PRACOWNICY | TEACHERS/STAFF |
| Ja, niżej podpisany, oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są, zgodnie z moją najlepszą wiedzą, prawdziwe oraz, że nie byłem nigdy wcześniej zatrudniony jak nauczyciel i nie otrzymałem wcześniej dofinansowania w ramach programu Asystentura Comeniusa. Złożyłem tylko jedną aplikację w tej rundzie selekcyjnej Asystentury Comeniusa. Zamieszkuję w jednym z krajów uczestniczących w programie „Uczenie się przez całe życie”. | I, the undersigned, certify that the information contained in this application form is correct to the best of my knowledge and that I have not previously been employed as a teacher nor have I received a Comenius assistantship grant. I have submitted only one application form for Comenius Assistantships in this application round. I am domiciliated in one of the countries participating in the Lifelong Learning Programme. |
| Główny język nauczania stosowany w uczestniczących organizacjach | Main teaching language in the participating organisations |
| Na listach intencyjnych muszą widnieć: | It must bear: |
| NAJWAŻNIEJSZE ASPEKTY ASYSTENTURY | MOST IMPORTANT ASPECTS OF THE ASSISTANTSHIP |
| ADRES DO KONTAKTU W NAGŁYCH WYPADKACH | EMERGENCY ADDRESS |
| ADRES KONTAKTOWY W NAGŁYCH WYPADKACH | EMERGENCY ADDRESS |
| ADRES W RAZIE NAGŁEJ POTRZEBY | EMERGENCY ADDRESS |
| W celu uzyskania dodatkowych informacji na temat poziomów znajomości języka, prosimy zapoznać się z następującą stroną internetową: | For further information concerning language proficiency levels, please consult the following webpage: |
| Co najmniej jedna z uczestniczących w programie organizacji musi być z kraju członkowskiego Unii Europejskiej w chwili rozpoczęcia projektu. | At least one participating organisation is located in a Member State of the European Union at the starting date of the partnership. |
| Prosimy o przedstawienie szczegółowych informacji dotyczących wdrażania projektu i stażu/wymiany, takich jak: • Czy staż/wymiana odbyła się w przedsiębiorstwie (czy innej instytucji)? • Czy szkolenie odbywało się w grupie czy indywidualnie? • Jaki był program stażu/wymiany? • Jaki był czas trwania stażu/wymiany? (Prosimy określić ile godzin dziennie oraz ile dni w tygodniu trwała realizacja zadań stażowych) • Czy odbyła się wizyta w instytucji partnerskiej? • Czy została nawiązana długofalowa współpraca pomiędzy uczestnikami i/lub partnerami projektu? • Czy został zorganizowany program kulturowy? | How was the mobility period implemented in terms of placements done in enterprises, on the spot training organisation (by groups or individually), contents, duration, visited partner organisations, network set up, cultural programmes, etc. |
| Prosimy o podanie krótkiego opisu proponowanego projektu wyjaśniającego, kto uczestniczy w projekcie, jakim potrzebom odpowiada projekt, jakie sa najważniejsze cele i oczekiwane rezultaty, kiedy i gdzie nastapi wymiana/staż. | Please provide a short summary of your proposal, explaining shortly who will be involved in the project, which needs are addressed, which are the main aims and expected outcome, where and when the mobilities will take place |
| Informacje o Narodowych Agencjach pokażą się w tej części po tym, jak zostaną wybrane w części C. | The information about the National Agencies will appear in this section once they are selected in section C. |
| Informacje o Narodowych Agencjach pokażą się w tej sekcji po tym, jak zostaną wybrane w sekcji C. | The information about the National Agencies will appear in this section once they are selected in section C. |
| Jaki wpływ miał projekt na uczniów/słuchaczy/stażystów? | What impact did the partnership have on the pupils/learners/trainees? |
| Beneficjent - pełna nazwa urzędowa | Beneficiary organisation name |
| Nazwa instytucji Beneficjenta | Beneficiary organisation name |
| Nazwa organizacji beneficjenta | Beneficiary organisation name |
| Czy zadania te zostały zaplanowane na podstawie celów i działań zaproponowanych w Pana(-i) formularzu wniosku oraz w tym przedstawionym przez instytucję goszczącą i/lub określonych w kontrakcie między asystentem, a szkołą goszczącą? | Were the tasks planned on the basis of the objectives and activities proposed in your own and your host institution's application forms and/or in the agreement between yourself and your host institution? |
| Prosimy opisać wpływ certyfikacji na sposób ewaluacji zadań i obowiązków w zakresie mobilności międzynarodowej w Państwa instytucji. | Please describe the certification impact on the definition of tasks and responsibilities for trans-national mobility. |
| Wniosek musi być sporządzony w jednym z języków urzędowych UE. Wniosek może również być sporządzony w jednym z języków krajów EFTA/EOG lub krajów kandydujących, lecz w takim przypadku musi mu towarzyszyć streszczenie w jęz. angielskim, francuskim lub niemieckim. Narodowa Agencja rekomenduje sporządzenie wniosku w języku polskim. | The proposal has to be written in one of the EU official languages. It can also be written in one of the languages of the EFTA/EEA and candidate countries but must then include a summary in English, French or German. |
| Wniosek o dofinansowanie został złożony na oficjalnym, aktualnym dla konkursu 2011 formularzu wniosku. | The grant application has been submitted using the correct 2011 grant application form. |
| Uwaga. Niniejszy formularz jest przeznaczony dla instytucji szkolnictwa wyższego (SW) chcących uczestniczyć w programie Erasmus. Formularz służy do wnioskowania o różne działania Erasmusa (zależnie od rodzaju posiadanej Karty Uczelni Erasmusa): wyjazdy studentów na studia, wyjazdy studentów na praktykę, wyjazdy nauczycieli akademickich w celu prowadzenia zajęć dydaktyczych oraz przyjazdy pracowników zagranicznych przedsiębiorstw, a także wyjazdy szkoleniowe pracowników uczelni. Termin złożenia wniosku do Narodowej Agencji upływa 11 marca 2011r. | Please note that this application form is to be used by higher education institutions (HEI) wishing to participate in the Erasmus Sub-Programme. In this form the institution can apply for different Erasmus actions (depending on the type of the Erasmus University Charter): Student mobility for studies abroad, student mobility for placements abroad, teaching assignments abroad for academics and invited staff from enterprises abroad and HEI staff training abroad. The submission deadline to the National Agencies is 11 March 2011. |
| Prosimy przesłać prawidłowo wypełniony i podpisany raport na adres Narodowej Agecji w terminie 30 dni od daty końcowej działania. Po zaakceptowaniu raportu wraz z załącznikami (np. certyfikatem uczestnictwa bądź w przypadku job-shadowing podpisanym listem od instytucji goszczącej), Narodowa Agencja wypłaci drugą ratę dofinansowania albo wystąpi o zwrot niewykorzystanych środków. | Please send this report duly completed and signed to your National Agency within 30 calendar days after the end of the activity. Once this report and the supporting documents (e.g. a certificate of attendance or, in the case of job shadowing, a signed letter from the host organisation) are submitted and approved, the National Agency will either pay the balance of the grant or recover any unspent funds. |
| Please send this report duly completed and signed to your National Agency within 30 calendar days after the end of the activity. Once this report and the supporting documents (e.g. a certificate of attendance or, in the case of job shadowing, a signed letter from the host organisation) are submitted and approved, the National Agency will either pay the balance of the grant or recover any unspent funds. | Please send this report duly completed and signed to your National Agency within 30 calendar days after the end of the activity. Once this report and the supporting documents (e.g. a certificate of attendance or, in the case of job shadowing, a signed letter from the host organisation) are submitted and approved, the National Agency will either pay the balance of the grant or recover any unspent funds. |
| Prosimy przesłać prawidłowo wypełniony i podpisany raport na adres Narodowej Agecji w terminie 30 dni od daty końcowej działania. Po zaakceptowaniu raportu wraz z załącznikami (np. certyfikatem uczestnictwa bądź w przypadku job-shadowing podpisanym listem od instytucji goszczącej-jeżeli wymagane), Narodowa Agencja wypłaci drugą ratę dofinansowania albo wystąpi o zwrot niewykorzystanych środków. | Please send this report duly completed and signed to your National Agency within 30 calendar days after the end of the activity. Once this report and the supporting documents (e.g. a certificate of attendance or, in the case of job shadowing, a signed letter from the host organisation) are submitted and approved, the National Agency will either pay the balance of the grant or recover any unspent funds. |
| Prosimy przesłać prawidłowo wypełniony i podpisany raport końcowy na adres Narodowej Agencji w terminie 30 dni od daty końcowej działania. Po zaakceptowaniu raportu wraz z załącznikami (jeżeli wymagane), Narodowa Agencja wypłaci drugą ratę dofinansowania albo wystąpi o zwrot niewykorzystanych środków. | Please send this report duly completed and signed to your National Agency within 30 calendar days after the end of the activity. Once this report and the supporting documents (e.g. a certificate of attendance or, in the case of job shadowing, a signed letter from the host organisation) are submitted and approved, the National Agency will either pay the balance of the grant or recover any unspent funds. |
| Prosimy opisać korzyści ze stażu/wymiany i oczekiwany wpływ stażu/wymiany na Pani(a) życie zawodowe/osobiste. | Please describe the benefits you have gained from your Mobility abroad and the impact you expect on your professional/personal life. |
