| Source | Target | | Prosimy podać zagadnienia horyzontalne, których dotyczy Państwa projekt. | Please enter the horizontal issues addressed by your partnership. |
| Prosimy opisać wszelkie trudności, jakie wystąpiły przed, w trakcie i po zakończeniu asystentury (jeżeli dotyczy): | Please describe any difficulty encountered before, during and after the assistantship (if applicable). |
| Wniosek spełnia wszystkie kryteria formalne dla działania, określone w Zaproszeniu do składania wniosków. | Your proposal fulfils all the eligibility criteria for this activity set out in the Call. |
| Pieczęć instytucji (jeśli dotyczy): | Stamp of the institution/organisation (if applicable): |
| Jeżeli kurs/szkolenie nie pochodzi z bazy kursów Comenius-Grundtvig, do wniosku wysłanego do Narodowej Agencji należy załączyć program kursu/szkolenia wraz z innymi dodatkowymi dokumentami dotyczącymi niniejszego szkolenia (np. broszury). | In case the training activity is not included in the Comenius / Grundtvig Training Database, you must attach a copy of the course/conference programme and other supporting documents on the activity (e.g. brochures, etc) to the paper version of this application sent to your National Agency. |
| Dodaj rezultat | Add outcome |
| W jaki sposób asystent będzie zaangażowany w zajęcia pozalekcyjne w Państwa instytucji i (jeżeli dotyczy) inne działania związane ze społecznością lokalną? | How will the assistant be involved in extra-curricular activities of your institution and, if applicable, in other activities of the local community? |
| Wnioskowana kwota dofinansowania kosztów podróży | Travel grant requested |
| Może Pan/Pani wykorzystać także standardowy paszport językowy Europass, w celu określenia umiejętności językowych i załączenia go do wersji papierowej niniejszego formularza. | You may also use the standard Europass Language Passport to describe your language knowledge and attach it to printed version of this from |
| Wnioskodawca jest osobą zatrudnioną w instytucji uprawnionej do uczestnictwa w programie Comenius (dotyczy osób zatrudnionych). | If the applicant is an employed person, his/her employer institution is eligible for participation in the Comenius programme. |
| Prosimy wymienić zagadnienia horyzontalne, do których odnosi się projekt. | Please list the horizontal issues addressed by your project. |
| Formularz wniosku powinien zostać wypełniony przez wnioskodawcę projektu mobilności we współpracy z planowanymi instytucjami partnerskimi. Wniosek należy złożyć do Narodowej Agencji w kraju instytucji wnioskującej do dnia 4 lutego 2011 r. | This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by 04-02-2011. |
| DOFINANSOWANIE UE | EU FUNDING |
| Oryginały listów intencyjnych nie są wymagane na etapie składania wniosku, akceptowane będą kopie i faksy. Natomiast przed podpisaniem kontraktu, Wnioskodawcy zaakceptowanych projektów zostaną poproszeni o dostarczenie oryginałów listów intencyjnych. | Originals of the letters of intent are not obligatory, copies and faxes will be accepted. If your proposal is selected, you will be asked to provide the originals before drawing up the contract. |
| Kraj docelowy (tylko dla wyjazdów) | Destination country (for mobilities only) |
| Wydrukowany wniosek zawiera oryginalny podpis osoby upoważnionej do złożenia podpisu w imieniu instytucji wnioskującej, jak również oryginalną pieczęć instytucji wnioskującej. | The printed application form bears the original signature of the person legally authorised to sign on behalf of the applicant institution/organisation, as well as the original stamp of this institution/organisation. |
| Każda uczestnicząca organizacja zobowiązana jest wybrać „Typ projektu partnerskiego”, który najbardziej odpowiada dwuletniemu planowi pracy Państwa projektu partnerskiego. Prosimy zauważyć, że każdemu typowi przyporządkowano minimalną liczbę wyjazdów zagranicznych (mobilności), która musi zostać zrealizowana podczas trwania umowy finansowej. Te minimalne liczby muszą być przestrzegane podczas wpisywania planowanej liczby wyjazdów zagranicznych uczniów/słuchaczy/stażystów do poniższej tabeli. Kwoty dofinansowania dla każdego „Typu projektu partnerskiego” są określane na poziomie krajowym i mogą się różnić pomiędzy poszczególnymi krajami. Prosimy się upewnić, że w przypadku każdej uczestniczącej organizacji wybrali Państwo kwoty dofinansowania mające zastosowanie w danym kraju i dla danego programu. | For each of the participating organisations, please select the Partnership type that best corresponds to your partnership work plan for the whole 2 year duration. Please note that each type is linked to a minimum number of mobilities to be carried out during the grant agreement period – these minimum numbers have to be respected when entering the numbers of planned pupil/learner/trainee and staff mobility into the table. The grant amounts for each Partnership type are defined at national level and they can vary from one country to another. Please make sure that, for each of the participating institutions, you have selected the grant amounts applicable in the country and for the programme in question. |
| Każda z wnioskujących organizacji sprawdziła w swojej Narodowej Agencji, czy jest uprawniona do uczestnictwa w projektach partnerskich w programie Comenius/Leonardo/Grundtvig. | Each participating organisation has checked with the National Agency in its country that it is eligible to participate in a Comenius/Leonardo/Grundtvig Partnership. |
| wnioskuję do mojej Narodowej Agencji o dofinansowanie na działania, o których mowa w niniejszym wniosku. | Request from my National Agency a grant for the activities applied for in this application form. |
| wnioskuję do mojej Narodowej Agencji o dofinansowanie działań, o które wnioskuję w niniejszym Formularzu wniosku. | Request from my National Agency a grant for the activities applied for in this application form. |
| W tym miejscu mogą Państwo przekazać Narodowej Agencji lub Komisji Europejskiej swoje komentarze i sugestie związane z zarządzaniem i wdrażaniem projektów mobilności LdV (np. dotyczące: sugestii na przyszłość, procedur administracyjnych/certyfikacyjnych, systemu przyznawania projektom mobilności certyfikatów, wysokości dofinansowania, itd.). | Please provide any further comments you might wish to make to the National Agency or the European Commission on the management and implementation of Leonardo Mobility Projects (such as recommendation for future measures, administrative/certification procedures, certification system implementation, level of funding, etc.). |
| Prosimy opisać działania przygotowawcze podjęte przed wyjazdem na kurs/szkolenie (np. sugerowane zapoznanie się z materiałami, dodatkowymi dokumentami, ankietami, itd.). Prosimy określić, które z nich wynikały ze specyficznych potrzeb organizacji macierzystej/wymagań organizatora/ potrzeb organizacji goszczącej (w przypadku job-shadowing)/inicjatywy własnej. | Describe the preparatory activities which you undertook before your departure to the training location (e.g. suggested reading material, support documents, questionnaires, etc). Specify which of these activities resulted from your organisation's specific needs / the course provider's requirements / host institution's needs (in case of jobshadowing) / your own initiative. |
| Status złożenia dokumentu | Submission status |
| Prosimy opisać ustalenia dotyczące zakresu odpowiedzialności każdej instytucji partnerskiej projektu oraz liczbę i profil pracowników zaangażowanych w realizację projektu. Prosimy wskazać planowane daty rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych staży/wymian. | Indicate which specific tasks are to be assigned to each organisation involved and describe the number and the profile of personnel to be involved in the project. Indicate the planned start and end dates of mobility flows. |
| Prosimy opisać w jaki sposób wymiana doświadczeń została formalnie uznana i/lub w jaki sposób przyczyniła się do Twojego rozwoju zawodowego (jeśli dotyczy). | If applicable, please describe how the certification contributed towards your professional development. |
| W związku z kontynuacją w/w projektu, wszystkie techniczne i jakościowe aspekty w nim zawarte są w jednakowym stopniu istotne dla niniejszego wniosku | As continuation of the above mentioned project all technical and qualitative aspects laid down in the above mentioned project proposal are equally valid for this application. |
| Wprowadzona wartość jest za wysoka i została zastąpiona maksymalną dozwoloną wartością. | The value entered is too high and has been replaced by the maximum allowed value. |
| Wizyta przygotowawcza musi mieć miejsce przed złożeniem wniosku o działanie, jakie ma zostać przygotowane podczas wizyty. Jeżeli instytucja już złożyła wniosek na dany projekt w roku 2011/2012, nie może starać się o dofinansowanie udziału w wizycie przygotowawczej dotyczącej tego samego projektu. | Please note that a preparatory visit must be undertaken before submitting a grant application for the activity you intend to prepare during the visit. If your institution has already submitted a grant application for the activity in question starting in the year 2011/2012, then it can no longer receive a preparatory visit grant for the same activity. |
| Prosimy okreslić przewidywane rezultaty oraz plany dotyczące ich upowszechniania i dzielenia z innymi instytucjami, na przykład na poziomie sektora i/lub krajowym i/lub międzynarodowym. | What are the expected results and how are they planned to be disseminated and shared with other organisations, for example at sectoral and/or national and/or transnational level? |
| Prosimy o wymienienie typów certyfikatów/zaświadczeń, ze wskazaniem instytucji wystawiającej dany dokument. | Please enter the recognition/certification types received from each organisation involved in the Mobility. |
| Prosimy zapoznać się z wymogami Narodowej Agencji dotyczącymi uznania wydatków poniesionych na pokrycie kosztów związanych ze specjalnymi potrzebami. | Please follow the NA instructions on the required complementary information on special needs. |
| Do (dd-mm-rrrr) | To (dd-mm-yyyy) |
| Do (dd-mm-yyyy) | To (dd-mm-yyyy) |
| Instytucja publiczna: Na potrzeby zaproszenia do składania wniosków, którego dotyczy niniejszy wniosek, za instytucje publiczne uznaje się wszystkie szkoły i uczelnie wymienione przez uczestniczące kraje oraz wszystkie placówki lub organizacje prowadzące kształcenie, które w ciągu ostatnich dwóch lat uzyskały ponad 50% swoich rocznych przychodów ze źródeł publicznych lub są kontrolowane przez organy publiczne bądź ich przedstawicieli oraz posiadają dostateczną zdolność finansową i administracyjną (punkt 3.B.c „Kryteria selekcji”. Przewodnik do programu LLP 2011, Część I, Warunki Ogólne). | Public body: For the purpose of this call, all schools and higher education institutions specified by the participating countries and all institutions or organisations providing learning opportunities which have received over 50% of their annual revenues from public sources over the last two years or which are controlled by public bodies or their representatives, are considered to have sufficient financial and administrative capacity (point 3.B.c Selection criteria of the LLP Guide 2011, Part I, General Provisions). |
| Liczba dodatkowych dni | Duration (days) |
| Prosimy opisać narzędzia i metody zastosowane w opiece nad uczestnikami. | How was the participants' mentoring done? |
| Koszt wizy (jeśli dotyczy) | Cost of visa (if applicable) |
| Prosimy opisać instytucję przyjmującą, jej codzienne działałania, wykonywane zadania, osoby do kontaktu (zarówno w instytucji wysyłającej, jak i przyjmującej)... | Please provide a description of the host organisation, everyday activities, specific tasks undertaken, contact persons in charge (in both sending and receiving organisations), etc. |
| Może Pan/Pani wykorzystać standardowy formularz Europass w celu sporządzenia krótkiego CV i załączenia go do wersji papierowej niniejszego formularza | You may use the standard Europass format to make a short CV and attach it to the printed version of this form |
| Wnioskodawca należy do przynajmniej jednej z kategorii pracowników uprawnionych do otrzymania dofinansowania w programie Grundtvig-Kursy doskonalenia zawodowego kadry dla edukacji dorosłych. | The applicant belongs to at least one of the staff categories eligible for a grant under the Grundtvig In-Service Training Action. |
| Wniosek o dofinansowanie musi być sporządzony w jednym z języków urzędowych UE. Narodowa Agencja rekomenduje sporządzenie wniosku w języku polskim. | The grant application has been drawn up in one of the official languages of the EU/in the national language of the applicant organisation in case of grant applications submitted to National Agencies in EFTA/EEA and candidate countries. |
| Cisi Partnerzy to instytucje takie jak stowarzyszenia, władze lokalne i lub regionalne, przedsiębiorstwa, itp. włączone w działania związane z projektem, ale które nie są uprawnione do finansowania w ramach przyznanego dofinansowania. | Silent partners are organisations such as associations, local or regional authorities, companies etc which will be involved in the Partnership, but are not eligible for funding. |
| Szkoła goszcząca nie otrzymuje żadnego dofinansowania. Osiąga jednak korzyści z obecności i działalności asystenta. Asystent otrzymuje dofinansowanie na podróż oraz utrzymanie. Stawki dofinansowania ustalane są przez Narodowe Agencje poszczególnych krajów zgodnie z wytycznymi europejskimi. | The host school does not receive any financial support as it will benefit from the presence and the work of the assistant. Assistants receive a grant to help cover travel costs and to contribute towards subsistence costs. The grant amounts are fixed by each National Agency within a European framework. The host school must submit a Final Report in the form provided by its National Agency. |
| Szkoła goszcząca nie otrzymuje żadnego dofinansowania. Osiąga jednak korzyści z obecności i działalności asystenta. Asystent otrzymuje dofinansowanie na podróż oraz utrzymanie. Stawki dofinansowania ustalane są przez Narodowe Agencje poszczególnych krajów zgodnie z wytycznymi europejskimi. Szkoła goszcząca zobowiązana jest złożyć Raport Końcowy dostarczony przez Narodową Agencję. | The host school does not receive any financial support as it will benefit from the presence and the work of the assistant. Assistants receive a grant to help cover travel costs and to contribute towards subsistence costs. The grant amounts are fixed by each National Agency within a European framework. The host school must submit a Final Report in the form provided by its National Agency. |
| Prosimy wyliczyć koszty utrzymania w oparciu o stawki odpowiednie dla poszczególnych: - Narodowej Agencji - Akcji - Kraju docelowego. | Please provide the following information in order to calculate the rate: - National Agency - Action - Destination country. |
| Jeśli nie mają Państwo preferencji dotyczących kraju pochodzenia asystenta, proszę zaznaczyć tę opcję (to może zwiększyć szansę znalezienia asystenta): | If you have no preference for the country of origin of the assistant, tick the following box (this will increase your chance of finding an assistant). |
| Oryginał wniosku złożony do Narodowej Agencji został podpisany przez osobę/y uprawnioną/e do zawierania prawnie wiążących umów w imieniu organizacji wnioskującej (lub przez osobę uprawnioną do działania w charakterze przedstawiciela prawnego). | The copy submitted to each National Agency bears the original signature of the person authorised to enter into legally binding commitments on behalf of the applicant organisation concerned (or a person duly authorised by the legal representative) as well as the original stamp of this institution (if applicable). |
| W jaki sposób zamierzacie Państwo oceniać czy asystent otrzymuje odpowiednie wsparcie? Jak zamierzacie Państwo uznać/docenić pracę opiekuna? | How will you make sure that the assistant is properly supported? How do you plan to recognise the mentor's work? |
| Proszę opisać wcześniejsze doświadczenia związane z nauczaniem lub z organizacją działalności społecznej. Proszę wymienić metody stosowane podczas nauczania, takie jak CLIL (Zintegrowane Nauczanie Języka i Przedmiotu), metoda projektu, itd. | Please give details of any previous experience of teaching and/or organisation of group or community activities. Mention the methods you used in your teaching, such as CLIL (Content and Language Integrated Learning), project-based teaching, etc. |
| Prosimy zwrócić uwagę, że uprawnione są wyjazdy zagraniczne (mobilności) wyłącznie do organizacji, które otrzymają dofinansowanie na realizację projektu partnerskiego lub na działania organizowane w ramach projektów lub sieci w programie „Uczenie się przez całe życie” (lub poprzedzającego programu). W wyjazdach zagranicznych (mobilnościach) mogą brać udział pracownicy i uczniowie/słuchacze/stażyści uczestniczących organizacji oraz, w przypadku wyjazdów zagranicznych (mobilności) osób ze specjalnymi potrzebami, osoby towarzyszące, takie jak rodzice lub opiekunowie. Wyjazd zagraniczny (mobilność) to jeden wyjazd za granicę jednej osoby. Tylko wyjazdy zagraniczne (mobilności) są brane pod uwagę podczas obliczania minimalnej liczby wyjazdów zagranicznych (mobilności). | Please note that mobility activities can only take place between organisations receiving funding to participate in the Partnership, or to events organised by Lifelong Learning (or predecessor) Programme projects or networks. Mobility can be undertaken by staff and pupils/learners/trainees of the participating institutions and - in the case of mobility involving persons with special needs - accompanying persons such as parents, guardians or carers. What is counted as a mobility is one trip abroad by one person. Only transnational mobility (i.e. travel abroad) counts for the calculation of the minimum mobility numbers. |
| Formularz wniosku musi być podpisany na końcu części 'PODPIS' przez osobę uprawnioną do reprezentowania instytucji wnioskującej. Oryginalny podpis potwierdza jednocześnie, że żadne z wymienionych w sekcji 'DEKLARACJA' kryteriów odrzucenia nie dotyczy ww. instytucji, a instytucja sama posiada finansowe i operacyjne możliwości realizacji projektu. | Do not forget to sign the application form at the section SIGNATURE: The application form must bear the original signature of a person authorised by the applicant organisation. The signature also confirms that your organisation is not in a situation of the exclusion criteria listed in Section DECLARATION OF HONOUR and that you have the necessary capacity to successfully implement your project. |
| Prosimy opisać przewidywany program szkolenia uczestników (wskazane jest dołączenie programu do wniosku). | Describe the training content envisaged for the participants |
| Czego Pan(-i) zdaniem uczniowie/słuchacze i szkoła goszcząca nauczyli się od asystenta w odniesieniu do: | Please describe what the pupils/learners and the host school learned from the assistant in terms of: |
| Prosimy przedstawić informacje dotyczące kalkulacji budżetu. | Please provide any clarification on the calculation of the budget as needed. |
| Przed przesłaniem wniosku do Narodowej Agencji prosimy upewnić się, że: | Before sending in your application form to the National Agency, please make sure that: |
| Wnioskowana kwota dofinansowania i przewidywana liczba osób uczestniczących w wyjazdach zagranicznych (mobilnościach) dla każdej uczestniczącej organizacji. | Funding requested and estimated number of persons participating in mobility (per participating organisation) |
| Proszę wprowadzić szczegóły uczestnictwa dotyczące mobilności. Zwrócić szczególną uwagę na wymaganą minimalną liczbę uczniów biorących udział w wymianie klasowej 10 lub 20, w zależności od wysokości dofinansowania. Grupa powinna uczestniczyć w jednym wyjeździe i musi zawierać ww. minimalną liczbę uczniów bez możliwości podziału. | Please enter the participation details for the mobilities. Note that, depending on the level of funding requested, the minimum permitted number of pupils taking part in a class exchange is 10 or 20, and these must form a single group and cannot be split between several exchanges. |
| Jeżeli zamierza Pan/Pani skorzystać z przygotowania pedagogicznego, językowego lub kulturowego przed rozpoczęciem kursu/szkolenia, prosimy opisać i uzasadnić wydatki, które poniesie Pan/Pani na ten cel (należy odnieść się do odpowiedniej pozycji w sekcji: Budżet). Prosimy określić, czy zamierza Pan/Pani uczestniczyć w językowym kursie przygotowawczym lub innych podobnych działaniach przed rozpoczęciem kursu/szkolenia (dofinansowanie przygotowania językowego nie ma uzasadnienia, jeżeli kurs/szkolenie jest zorientowane na doskonalenie umiejętności językowych. | If you feel that you will need pedagogic, linguistic or cultural preparation prior to the start of the training activity, please describe and justify any expenditure which you expect to incur in this regard (see also section: Budget). Please indicate any language preparation courses or other activities to be undertaken before the start of the training activity. (Note: a grant for linguistic preparation is not allowable where the training itself is oriented exclusively or predominantly towards the improvement of language skills). |
| Do (dd-mm-rrrr) | To date (dd-mm-yyyy) |
| Niniejszy formularz powinien wypełnić wnioskodawca w związku z konkretnym projektem mobilnościowym, we współpracy z planowanymi instytucjami partnerskimi. Wniosek należy złożyć do Narodowej Agencji w kraju wnioskodawcy. | This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by |
