| Source | Target | | Ja, niżej podpisany, oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z moją najlepszą wiedzą. | I, the undersigned, certify that the information contained in this Report Form is correct to the best of my knowledge. |
| ŁĄCZNA KWOTA DOFINANSOWANIA | TOTAL EU FUNDING |
| Liczba uczestników | Total No. of Participants |
| Prosimy podać typy działań (np. lekcyjne, pozalekcyjne, europejskie projekty, klub językowy itp.) lub wybrać przedmiot nauczania z listy. Prosimy o zaznaczenie w jakim języku prowadzone były zajęcia i ile godzin danego działania/przedmiotu tygodniowo było nauczanych. Prosimy wpisać wszystkie działania i przedmioty, które były nauczane w trakcie asystentury poprzez dodanie kolejnych wierszy. | Please input the activity type (e.g.curricular, extra-curricular, European project, language club, etc.) or select the subject taught from the drop down, specify in which language the activity or the subject were delivered and the number of hours per week you spent on them. Add lines in order to input all activities and subjects in which you were involved during the assistantship. |
| Do (prosimy podać miasto przyjazdu) | To (city) |
| (Prosimy opisać konkretne działania przedsięwzięte przed rozpoczęciem asystentury takie jak: poszukiwanie informacji o programie „Uczenie się przez całe życie” w kraju goszczącym, przygotowanie dokumentów/materiałów nt. kraju ojczystego, przypomnienie sobie metod i technik nauczania, nawiązanie kontaktów z przyszłą instytucją goszczącą, uczestnictwo w spotkaniu wprowadzającym zorganizowanym przez NA, przygotowanie językowe, itd.) | (Please specify the concrete activities undertaken before the assistantship started, such as: looking for information about the Comenius Assistantships/Lifelong Learning Programme, about the host country, preparation of documents/material about your own country, revision of methods and teaching techniques, contact with the future host institution, participation to the induction meeting organised by your or host country NA, host country language preparation, etc). |
| Prosimy przedstawić wszelkie pozostałe komentarze, które chcielibyście Państwo przedstawić Narodowej Agencji lub Komisji Europejskiej na temat zarządzania i wdrażania projektów partnerskich programu Comenius/Grundtvig/Leonardo (takie jak rekomendacje dalszych działań, procedur administracyjnych, poziomu dofinansowania, itd.). | Please provide any further comments you might wish to make to the National Agency or the European Commission on the management and implementation of Comenius/Grundtvig/Leonardo da Vinci Partnerships' projects (such as recommendation for future measures, administrative procedures, level of funding, etc.). |
| Osoba towarzysząca | Accompanying Person |
| Jakie działania zostały podjęte po Pana(-i) przyjeździe? (Proszę określić w jaki sposób został(-a) Pan(-i) przedstawiony(-a) nauczycielom i uczniom w szkole, rodzicom i członkom społeczności lokalnej oraz czy szkoła pomogła Panu(-i) znaleźć odpowiednie zakwaterowanie, wyżywienie, itd.) | What concrete measures were undertaken upon your arrival? (Please mention how you were introduced to the teachers and pupils in the school, to the parents and members of the local community, whether the school helped you to find suitable accommodation and meals, etc). |
| Proszę opisać, w jaki sposób działania mobilnościowe przyczynią się do realizacji celów wskazanych powyżej (maksymalnie 1 strona). | Please specify how and to what extent the mobility activities will contribute to the objectives selected above (maximum 1 page). |
| Czy asystent podejmował działania dotyczące także społeczności lokalnej (pozaszkolnej). | Did the Assistant – to your knowledge – have contacts with the local community apart from the school? |
| Prosimy o wypełnienie, podpisanie i przekazanie niniejszego raportu do swojej instytucji wysyłającej (beneficjenta) w ciągu 30 dni od zakończenia stażu/wymiany. | Please send this report duly completed and signed by you to your beneficiary organisation within 30 days after the final end date of the action. |
| W celu uzyskania szczegółowych informacji dotyczących wysokości obowiązujących stawek, w tym wydatków związanych ze specjalnymi potrzebami, prosimy kontaktować się z Narodową Agencją. | For the specific rates applicable in your country, including the expenses related to special needs of the applicant, please contact your National Agency. |
| Przed złożeniem wniosku należy upewnić się, że spełnia on wymogi wyszczególnione poniżej. | Before sending in your application form to the National Agency, please make sure that it fulfils the requirements listed below. |
| UWAGA: Należy wskazać we wniosku, które z organizacji partnerskich są gotowe przejąć rolę koordynatora w projekcie w przypadku odrzucenia organizacji koordynującej w procesie selekcji. Prosimy zaznaczyć odpowiednie pole dla każdego partnera, który - jeśli to będzie potrzebne – zechce przejąć koordynację. Nowa organizacja koordynująca zostanie wybrana wg kolejności wymienienia w niniejszym wniosku. Prosimy wskazać możliwie dużą liczbę potencjalnych koordynatorów. | Please note: It is strongly recommended to indicate in the partnership application which of the partners volunteer to act as replacement coordinators, should the original coordinator be rejected in the selection procedure. Please tick the relevant box for each partner who wishes to volunteer - if needed, replacement coordinators will be taken in the order they appear in the form. Please indicate as many replacement coordinators as possible. |
| Czy jest Pan/Pani pewna, że nie chce ubiegać się o wsparcie finansowe? | Are you sure that you do not wish to apply for any financial support? |
| Czy jesteś pewien, że nie chcesz wnioskować o żadne dofinansowanie? | Are you sure that you do not wish to apply for any financial support? |
| Czy na pewno nie chcą Państwo wnioskować o żadne dofinansowanie? | Are you sure that you do not wish to apply for any financial support? |
| Czy są Państwo pewni, że nie chcą ubiegać się o żadne wsparcie finansowe? | Are you sure that you do not wish to apply for any financial support? |
| Are you sure that you do not wish to apply for any financial support? | Are you sure that you do not wish to apply for any financial support? |
| Każda z uczestniczących organizacji spełniła swoje zobowiązania dotyczące wcześniejszych umów o dofinansowanie zawartych z daną Narodową Agencją. | Each participating organisation has fulfilled its contractual obligations in relation to any earlier grants received from the National Agencies concerned. |
| (min.1; maks. 6) 1 = język ojczysty | (min.1; max. 6) 1 = mother tongue |
| Jeżeli kurs/szkolenie nie pochodzi z bazy kursów Comenius-Grundtvig, do wniosku wysłanego do Narodowej Agencji należy załączyć program kursu/szkolenia wraz z innymi dodatkowymi dokumentami dotyczącymi niniejszego szkolenia (np. broszury). | In case the training activity is not included in the Comenius / Grundtvig Training Database, you must attach a copy of the course/conference programme and other supporting documents on the activity (e.g. brochures, etc) to the paper version of this application sent to your National Agency. |
| Łącznie KOSZTY PODRÓŻY | Total TRAVEL |
| Może Pan/Pani wykorzystać także standardowy paszport językowy Europass, w celu określenia umiejętności językowych i załączenia go do wersji papierowej niniejszego formularza. | You may also use the standard Europass Language Passport to describe your language knowledge and attach it to printed version of this from |
| Łączne wydatki rozliczane po kosztach rzeczywistych (w Euro) | Total real cost expenditure incurred in Euros |
| Formularz wniosku powinien zostać wypełniony przez wnioskodawcę projektu mobilności we współpracy z planowanymi instytucjami partnerskimi. Wniosek należy złożyć do Narodowej Agencji w kraju instytucji wnioskującej do dnia 4 lutego 2011 r. | This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by 04-02-2011. |
| Oryginały listów intencyjnych nie są wymagane na etapie składania wniosku, akceptowane będą kopie i faksy. Natomiast przed podpisaniem kontraktu, Wnioskodawcy zaakceptowanych projektów zostaną poproszeni o dostarczenie oryginałów listów intencyjnych. | Originals of the letters of intent are not obligatory, copies and faxes will be accepted. If your proposal is selected, you will be asked to provide the originals before drawing up the contract. |
| Wydrukowany wniosek zawiera oryginalny podpis osoby upoważnionej do złożenia podpisu w imieniu instytucji wnioskującej, jak również oryginalną pieczęć instytucji wnioskującej. | The printed application form bears the original signature of the person legally authorised to sign on behalf of the applicant institution/organisation, as well as the original stamp of this institution/organisation. |
| Czy monitorowali i oceniali Państwo przebieg asystentury wraz z asystentem? | Did you monitor and evaluate, together with the assistant, the progress of the assistantship? |
| Czy realizowali Państwo certyfikowany projekt mobilności? | Has a Leonardo da Vinci Mobility Certificate been granted to your organisation? |
| Każda uczestnicząca organizacja zobowiązana jest wybrać „Typ projektu partnerskiego”, który najbardziej odpowiada dwuletniemu planowi pracy Państwa projektu partnerskiego. Prosimy zauważyć, że każdemu typowi przyporządkowano minimalną liczbę wyjazdów zagranicznych (mobilności), która musi zostać zrealizowana podczas trwania umowy finansowej. Te minimalne liczby muszą być przestrzegane podczas wpisywania planowanej liczby wyjazdów zagranicznych uczniów/słuchaczy/stażystów do poniższej tabeli. Kwoty dofinansowania dla każdego „Typu projektu partnerskiego” są określane na poziomie krajowym i mogą się różnić pomiędzy poszczególnymi krajami. Prosimy się upewnić, że w przypadku każdej uczestniczącej organizacji wybrali Państwo kwoty dofinansowania mające zastosowanie w danym kraju i dla danego programu. | For each of the participating organisations, please select the Partnership type that best corresponds to your partnership work plan for the whole 2 year duration. Please note that each type is linked to a minimum number of mobilities to be carried out during the grant agreement period – these minimum numbers have to be respected when entering the numbers of planned pupil/learner/trainee and staff mobility into the table. The grant amounts for each Partnership type are defined at national level and they can vary from one country to another. Please make sure that, for each of the participating institutions, you have selected the grant amounts applicable in the country and for the programme in question. |
| Każda z wnioskujących organizacji sprawdziła w swojej Narodowej Agencji, czy jest uprawniona do uczestnictwa w projektach partnerskich w programie Comenius/Leonardo/Grundtvig. | Each participating organisation has checked with the National Agency in its country that it is eligible to participate in a Comenius/Leonardo/Grundtvig Partnership. |
| W jakim stopniu zostały osiągnięte rezultaty/produkty/wyniki poprzednio określone na etapie wnioskowania? | To what extent were results/products/outcomes previously identified at application stage achieved? |
| W tym miejscu mogą Państwo przekazać Narodowej Agencji lub Komisji Europejskiej swoje komentarze i sugestie związane z zarządzaniem i wdrażaniem projektów mobilności LdV (np. dotyczące: sugestii na przyszłość, procedur administracyjnych/certyfikacyjnych, systemu przyznawania projektom mobilności certyfikatów, wysokości dofinansowania, itd.). | Please provide any further comments you might wish to make to the National Agency or the European Commission on the management and implementation of Leonardo Mobility Projects (such as recommendation for future measures, administrative/certification procedures, certification system implementation, level of funding, etc.). |
| OSOBA, KTÓREJ PRACA BĘDZIE OBSERWOWANA | PERSON TO BE SHADOWED |
| Prosimy opisać działania przygotowawcze podjęte przed wyjazdem na kurs/szkolenie (np. sugerowane zapoznanie się z materiałami, dodatkowymi dokumentami, ankietami, itd.). Prosimy określić, które z nich wynikały ze specyficznych potrzeb organizacji macierzystej/wymagań organizatora/ potrzeb organizacji goszczącej (w przypadku job-shadowing)/inicjatywy własnej. | Describe the preparatory activities which you undertook before your departure to the training location (e.g. suggested reading material, support documents, questionnaires, etc). Specify which of these activities resulted from your organisation's specific needs / the course provider's requirements / host institution's needs (in case of jobshadowing) / your own initiative. |
| Proszę pokrótce opisać Państwa cele związane z seminarium oraz koncepcję przyszłej współpracy, jaką już Państwo mają. | Please give a brief description of your aims related to this seminar and of any future cooperation ideas you already have. |
| Prosimy opisać ustalenia dotyczące zakresu odpowiedzialności każdej instytucji partnerskiej projektu oraz liczbę i profil pracowników zaangażowanych w realizację projektu. Prosimy wskazać planowane daty rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych staży/wymian. | Indicate which specific tasks are to be assigned to each organisation involved and describe the number and the profile of personnel to be involved in the project. Indicate the planned start and end dates of mobility flows. |
| Łączna liczba osób towarzyszących | Total No. of Accompanying Persons |
| Prosimy opisać w jaki sposób wymiana doświadczeń została formalnie uznana i/lub w jaki sposób przyczyniła się do Twojego rozwoju zawodowego (jeśli dotyczy). | If applicable, please describe how the certification contributed towards your professional development. |
| Przed złożeniem wniosku należy upewnić się, że spełnia on wymogi wyszczególnione poniżej. Aby uzyskać bardziej szczegółowe informacje, prosimy skontaktować się z Narodową Agencją lub odwiedzić stronę internetową programu „Uczenie się przez całe życie”. | Before sending in your application form to the National Agency, please make sure that it fulfils the requirements listed below. Please check with your National Agency or consult the Lifelong Learning Programme website for further details. |
| Łączna kwota poniesiona na pokrycie kosztów utrzymania | Total subsistence |
| Wprowadzona wartość jest za wysoka i została zastąpiona maksymalną dozwoloną wartością. | The value entered is too high and has been replaced by the maximum allowed value. |
| Wizyta przygotowawcza musi mieć miejsce przed złożeniem wniosku o działanie, jakie ma zostać przygotowane podczas wizyty. Jeżeli instytucja już złożyła wniosek na dany projekt w roku 2011/2012, nie może starać się o dofinansowanie udziału w wizycie przygotowawczej dotyczącej tego samego projektu. | Please note that a preparatory visit must be undertaken before submitting a grant application for the activity you intend to prepare during the visit. If your institution has already submitted a grant application for the activity in question starting in the year 2011/2012, then it can no longer receive a preparatory visit grant for the same activity. |
| Prosimy okreslić przewidywane rezultaty oraz plany dotyczące ich upowszechniania i dzielenia z innymi instytucjami, na przykład na poziomie sektora i/lub krajowym i/lub międzynarodowym. | What are the expected results and how are they planned to be disseminated and shared with other organisations, for example at sectoral and/or national and/or transnational level? |
| Proszę zaznaczyć w tabeli poniżej cele szczegółowe programu sektorowego Erasmus, na których koncentrują się Państwa działania, poza pierwszym już zaznaczonym (jeżeli takich brak, proszę zostawić puste pola): | Please mark in the table below the objectives of the Erasmus sub-programme that your application will address, in addition to the one already ticked (if any – leave blank if none): |
| UWAGA: Należy wskazać we wniosku, które z organizacji partnerskich są gotowe przejąć rolę koordynatora w projekcie w przypadku odrzucenia organizacji koordynującej w procesie selekcji. Prosimy zaznaczyć odpowiednie pole dla każdego partnera, który - jeśli to będzie potrzebne – zechce przejąć koordynację. Nowa organizacja koordynująca zostanie wybrana wg kolejności wymienienia w niniejszym wniosku. Prosimy wskazać możliwie dużą liczbę potencjalnych koordynatorów. | Please note: It is strongly recommended to indicate in the Partnership application which of the partners volunteer to act as replacement coordinators, should the original coordinator be rejected in the selection procedure. Please tick the relevant box for each partner who wishes to volunteer - if needed, replacement coordinators will be taken in the order they appear in the form. Please indicate as many replacement coordinators as possible. |
| Do (dd-mm-rrrr) | To (dd-mm-yyyy) |
| Do (dd-mm-yyyy) | To (dd-mm-yyyy) |
| Instytucja publiczna: Na potrzeby zaproszenia do składania wniosków, którego dotyczy niniejszy wniosek, za instytucje publiczne uznaje się wszystkie szkoły i uczelnie wymienione przez uczestniczące kraje oraz wszystkie placówki lub organizacje prowadzące kształcenie, które w ciągu ostatnich dwóch lat uzyskały ponad 50% swoich rocznych przychodów ze źródeł publicznych lub są kontrolowane przez organy publiczne bądź ich przedstawicieli oraz posiadają dostateczną zdolność finansową i administracyjną (punkt 3.B.c „Kryteria selekcji”. Przewodnik do programu LLP 2011, Część I, Warunki Ogólne). | Public body: For the purpose of this call, all schools and higher education institutions specified by the participating countries and all institutions or organisations providing learning opportunities which have received over 50% of their annual revenues from public sources over the last two years or which are controlled by public bodies or their representatives, are considered to have sufficient financial and administrative capacity (point 3.B.c Selection criteria of the LLP Guide 2011, Part I, General Provisions). |
| Prosimy przedstawić plan upowszechniania wyników kursu/szkolenia, wskazując komu i w jaki sposób zamierza Pan/Pani przekazać informację zwrotną na temat rezultatów kursu/szkolenia oraz nabytej wiedzy i umiejętności. | Please provide a dissemination plan, indicating how and to whom you will provide feedback on the outcomes of the training and the new knowledge/skills you have acquired? |
| Może Pan/Pani wykorzystać standardowy formularz Europass w celu sporządzenia krótkiego CV i załączenia go do wersji papierowej niniejszego formularza | You may use the standard Europass format to make a short CV and attach it to the printed version of this form |
| Wnioskodawca należy do przynajmniej jednej z kategorii pracowników uprawnionych do otrzymania dofinansowania w programie Grundtvig-Kursy doskonalenia zawodowego kadry dla edukacji dorosłych. | The applicant belongs to at least one of the staff categories eligible for a grant under the Grundtvig In-Service Training Action. |
| Wniosek o dofinansowanie musi być sporządzony w jednym z języków urzędowych UE. Narodowa Agencja rekomenduje sporządzenie wniosku w języku polskim. | The grant application has been drawn up in one of the official languages of the EU/in the national language of the applicant organisation in case of grant applications submitted to National Agencies in EFTA/EEA and candidate countries. |
| Jeśli wnioskuje Pan/Pani o wyjazd na Asystenturę Comeniusa, proszę wybrać opcję Asystentura Comeniusa (asystenci) w polu „Akcja”. | If you are an individual applicant wishing to undertake a Comenius Assistantship, please choose option: Comenius Assistants in the Action field. |
| proszę wybrać opcję Asystentura Comeniusa (asystenci) w polu „Akcja”. | If you are an individual applicant wishing to undertake a Comenius Assistantship, please choose option: Comenius Assistants in the Action field. |
| If you are an individual applicant wishing to undertake a Comenius Assistantship, please choose option: Comenius Assistants in the Action field. | If you are an individual applicant wishing to undertake a Comenius Assistantship, please choose option: Comenius Assistants in the Action field. |
| Języka ojczystego asystenta | Assistant's mother tongue |
| Jeżeli zamierza Pan/Pani korzystać z narzędzi Europass, prosimy określić z jakich. Jeżeli potrzebuje Pan/Pani więcej informacji na temat Europass, prosimy odwiedzić stronę internetową. | If you intend to use any of the Europass tools, please give details. If you need more information on Europass, please consult the following web site. |
