| Source | Target | | The applicant and the host organisation(s) are located in countries participating in the Lifelong Learning Programme. Please consult the Lifelong Learning Programme website for further details. | Organizacja wnioskująca i organizacja/organizacje goszcząca mają swoją siedzibę w jednym z krajów uczestniczących w Pogramie Uczenie się przez całe życie. Szczegóły na stronach Narodowej Agencji i w Zaproszeniu do składania wniosków. |
| Educational field | Obszar edukacyjny |
| From (city) | Z (prosimy podać miasto wyjazdu) |
| Name of beneficiary | Nazwa beneficjenta |
| Name of beneficiary | Imię i nazwisko beneficjenta |
| Name of beneficiary | Nazwa instytucji Beneficjenta |
| What tasks (curricular and extra-curricular) did the assistant undertake? | Jakie zadania (podczas zajęć lekcyjnych i pozalekcyjnych) zrealizował asystent? |
| Total travel grant requested | Wnioskowana łączna kwota dofinansowania kosztów podróży |
| OUTGOING PARTICIPANTS (WITHOUT SPECIAL NEEDS) | WYJEŻDŻAJĄCY UCZESTNICY (OSOBY BEZ SPECJALNYCH POTRZEB) |
| Subject(s) you teach | Przedmiocie, którego Pan(-i) nauczał(-a) |
| Name and position (in capital letters): | Nazwisko i stanowisko (drukowanymi literami): |
| PREVIOUS PROJECTS OF PARTNER NO. | POPRZEDNIE PROJEKTY PARTNERA NR |
| PREVIOUS PROJECTS OF PARTNER NO. | POPRZEDNIE PROJEKTY INSTYTUCJI PRATNERSKIEJ NR |
| If you do have a preference, please complete the table below listing up to 6 countries of origin (in order of preference) of the assistant. | Jeśli mają Państwo preferencje dotyczące kraju pochodzenia asystenta, proszę wypełnić tabelę wpisując do 6 krajów (w kolejności preferencji), z których chcielibyście Państwo przyjąć asystenta. |
| Duration (in days) | CZAS TRWANIA (W DNIACH) |
| Duration (in days) | Liczba dodatkowych dni |
| Participants With Special Needs | Uczestnicy ze specjalnymi potrzebami |
| Please indicate in descending order (1 = top priority, maximum 3) your preferences for each of the aspects listed below. | Proszę zaznaczyć, w kolejności malejącej (1 = najwyższy priorytet, maks. 3) Pana/Pani preferencje: |
| Activity No. | Nr działania |
| The training activity is organised by an institution/company which is located in a country participating in the LLP. | Szkolenie zostało zorganizowane przez instytucję/organizację, która ma siedzibę w kraju uczestniczącym w programie Uczenie się przez całe życie. |
| STAFF mobility - Teaching assignments abroad (STA) (outgoing teaching staff and invited staff from enterprises abroad) | Wyjazdy nauczycieli akademickich w celu prowadzenia zajęć oraz przyjazdy pracowników zagranicznych przedsiębiorstw w celu prowadzenia zajęć ze studentami (STA) |
| The application form fulfils all the eligibility criteria for this activity as set out in the Call for Proposals. | Wniosek spełnia wymagania formalne dla akcji określone w Zaproszeniu do składania wniosków. |
| AIMS/OBJECTIVES ACHIEVEMENT | OSIĄGNIĘCIE CELÓW/ZAŁOŻEŃ |
| To what extent were the aims/objectives previously stated at application stage achieved? | W jakim zakresie zostały osiągnięte cele projektu określone na etapie wnioskowania? |
| Total No. Persons From Associated Partners | Łączna liczba przedstawicieli partnerów stowarzyszonych |
| HOST SCHOOL | SZKOŁA GOSZCZĄCA |
| dd-mm-yyyy | dd-mm-rrrr |
| dd-mm-yyyy | dd-mm-yyyy |
| The training activity is eligible in terms of duration | Czas trwania szkolenia jest uprawniony. |
| If yes, fill in the table please. | Jeżeli tak, prosimy o wypełnienie poniższej tabeli. |
| The rates information cannot be retrieved due to a problem connecting to the central server. Calculation of rates requires a working internet connection. Please check your connection settings and try again. | The rates information cannot be retrieved due to a problem connecting to the central server. Calculation of rates requires a working internet connection. Please check your connection settings and try again. |
| ASSISTANT | Asystent |
| ASSISTANT | ASYSTENT COMENIUSA |
| TEACHERS/STAFF | NAUCZYCIELE/PRACOWNICY |
| Sub-programme | Program sektorowy |
| Sub-programme | Program sektorowy LLP |
| INTEGRATION INTO ONGOING ACTIVITIES | INTEGRACJA Z REALIZOWANYMI DZIAŁANIAMI |
| MANAGEMENT OF PRACTICAL AND LOGISTIC ASPECTS | ZARZĄDZANIE ASPEKTAMI PRAKTYCZNYMI I LOGISTYCZNYMI |
| No. of Pupils / Learners / Trainers | Liczba uczniów / słuchaczy / stażystów |
| I, the undersigned, certify that the information contained in this application form is correct to the best of my knowledge and that I have not previously been employed as a teacher nor have I received a Comenius assistantship grant. I have submitted only one application form for Comenius Assistantships in this application round. I am domiciliated in one of the countries participating in the Lifelong Learning Programme. | Ja, niżej podpisany, oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są, zgodnie z moją najlepszą wiedzą, prawdziwe oraz, że nie byłem nigdy wcześniej zatrudniony jak nauczyciel i nie otrzymałem wcześniej dofinansowania w ramach programu Asystentura Comeniusa. Złożyłem tylko jedną aplikację w tej rundzie selekcyjnej Asystentury Comeniusa. Zamieszkuję w jednym z krajów uczestniczących w programie „Uczenie się przez całe życie”. |
| Size (staff) | Liczba personelu |
| Size (staff) | Wielkość (personel) |
| Size (staff) | Liczba pracowników |
| BUDGET | BUDŻET |
| Total duration | Łączny czas trwania wyjazdów |
| Main teaching language in the participating organisations | Główny język nauczania stosowany w uczestniczących organizacjach |
| Level of education | Poziom edukacji |
| The visit destinations(s) is/are located in one/maximum two countries participating in the Lifelong Learning Programme. | Miejsce wizyty/wizyt znajduje się w jednym, maksymalnie dwóch krajach uczestniczących w Programie Uczenie się przez całe życie. |
| It must bear: | Na listach intencyjnych muszą widnieć: |
| OTHER FUNDING SOURCES | INNE ŹRÓDŁA FINANSOWANIA |
| MOST IMPORTANT ASPECTS OF THE ASSISTANTSHIP | NAJWAŻNIEJSZE ASPEKTY ASYSTENTURY |
| Type of transport | Rodzaj transportu |
| Type of transport | Środki transportu |
| Your mother tongue | Pana(-i) języka ojczystego |
| EMERGENCY ADDRESS | ADRES DO KONTAKTU W NAGŁYCH WYPADKACH |
| EMERGENCY ADDRESS | ADRES KONTAKTOWY W NAGŁYCH WYPADKACH |
| EMERGENCY ADDRESS | Adres awaryjny |
| EMERGENCY ADDRESS | ADRES W RAZIE NAGŁEJ POTRZEBY |
| Pedagogical, linguistic and cultural preparation total | Suma wydatków |
| For further information concerning language proficiency levels, please consult the following webpage: | W celu uzyskania dodatkowych informacji na temat poziomów znajomości języka, prosimy zapoznać się z następującą stroną internetową: |
