| Source | Target | | Podpis osoby prawnie upoważnionej do złożenia podpisu w imieniu instytucji/organizacji wnioskującej. | To be signed by the person legally authorised to sign on behalf of the applicant institution/organisation |
| Prosimy podsumować rozwój strategii zarządzania jakością i zasobami w Państwa instytucji na przestrzeni ostatnich (4) lat. Czy odnotowali Państwo wpływ certyfikacji na zmiany w sposobie ewaluacji mobilności międzynarodowej? | Please sum up the developments in your management of quality and resources over the last (4) years, and the certification impact on the definition of evaluation for trans-national mobility. |
| Formularz wniosku został podpisany także przez dyrektora/przewodniczącego instytucji, w której Wnioskodawca jest zatrudniony (dotyczy osób zatrudnionych). | If the applicant is an employed person, the application form is additionally signed by the head of the applicant's institution. |
| Prosimy opisać, w jaki sposób przygotowywał(a) się Pan(i) do wyjazdu (uczestnictwo w kursach językowych, wybór kraju przyjmującego i instytucji przyjmującej, poznanie kultury kraju przyjmującego, zapoznanie się z programem pracy instytucji przyjmującej itd...). | Explain how you have prepared yourself for this Mobility with reference to linguistic courses attended, choice of host country and organisation, host country culture and work organisation, etc. |
| Nazwa instytucji wnioskującej: | Name of the applicant organisation: |
| Nazwa organizacji/ instytucji wnioskującej: | Name of the applicant organisation: |
| Wnioskodawca jest obywatelem kraju uczestniczącego w programie Uczenie się przez całe życie lub obywatelem innego państwa biorącym udział w regularnych kursach w instytucji szkolnictwa wyższego w kraju uczestniczącym, zgodnie z regulacjami prawnymi danego kraju. | You must either be a national of a country participating in the Lifelong Learning Programme or a national of another country enrolled in regular courses in an institution of higher education, or living in a participating country under the conditions fixed by the participating country. |
| Prosimy opisać działania, które miały lub będą miały miejsce po zakończeniu kursu/szkolenia. Prosimy określić, które z nich wynikały z potrzeb własnej organizacji/wymagań organizatora/ instytucji goszczącej/inicjatywy własnej (działania na odległość, kontakt mailowy z trenerami, autoewaluacja zajęć przeprowadzonych po odbytym kursie/szkoleniu, podtrzymywanie kontaktów z innymi uczestnikami kursu/szkolenia, itd.). | Describe the type of follow-up activities which took and or will take place after your return from the training location. Specify which of these activities resulted from your organisation's specific needs / the course provider's requirements / host institution's / your own initiative (e.g. distance learning activities, e-mail contact with trainers, self-evaluation of lessons taught after the training event, networking with other participants, etc.) |
| Następnie, złożony elektronicznie wniosek należy: a. wydrukować, b. wypełnić ręcznie obowiązkowe pola: miejsce, datę, nazwisko, stanowisko itd, c. ostemplować pieczęcią instytucji, d. złożyć podpis, e. sporządzić 2 kopie podpisanego wniosku, f. wysłać 1 oryginał + 2 kopie pocztą do Narodowej Agencji przed upływem daty składania wniosków. | Please also note that only an electronically submitted form should be printed, signed and sent to your NA. |
| DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY/ INSTYTUCJI WNIOSKUJĄCEJ | PROJECT IDENTIFIERS |
| Osoba prawnie upowazniona do reprezentowania instytucji wnioskującej | Beneficiary legal representative |
| W jakim zakresie asystentura umożliwiła Pani(-u)/Państwa instytucji realizację celów? | To what extent did the assistantship fulfil your objectives as set out in the application? |
| Pełna nazwa urzędowa instytucji (alfabet łaciński) | Organisation full legal name (latin characters) |
| Pełna nazwa urzędowa instytucji (w alfabecie łacińskim) | Organisation full legal name (latin characters) |
| Od 2009 roku wnioskodawcy, którzy chcieliby odbyć swoją asystenturę w instytucji kształcenia dorosłych powinni aplikować w programie Asystentura Grundtviga, w którym obowiązuje oddzielny formularz wniosku. | As from 2009, applicants wishing to undertake an assistantship in adult education institutions have to apply for a Grundtvig Assistantship, which requires a specific application form. |
| Nazwa urzędowa instytucji (pełna nazwa w języku polskim) | Organisation's Legal Name (in All Letters, in National Language) |
| Nazwa urzędowa instytucji (w języku narodowym, z uwzględnieniem znaków diaktrycznych) | Organisation's Legal Name (in All Letters, in National Language) |
| krótki opis roli instytucji partnerskiej; | a brief description of the partner's role; |
| Stanowisko prawnego reprezentanta instytucji/organziacji: | Position of the Head of Institution/Organisation: |
| Podpisane przez osobę/y prawnie upoważnioną/e do reprezentowania instytucji/organizacji i osobę kontaktową ds. projektu partnerskiego w Państwa instytucji/organizacji. | To be signed by the person legally authorised to sign on behalf of your institution/organisation and by the partnership contact person in your institution/organisation. |
| Adres taki sam jak instytucji | Same address as the organisation |
| Adres taki, jak adres urzędowy instytucji | Same address as the organisation |
| Taki sam adres, jak instytucji | Same address as the organisation |
| OPIS INSTYTUCJI | DESCRIPTION OF THE INSTITUTION |
| Nazwa instytucji Beneficjenta | Beneficiary name |
| Proszę wyjaśnić, jaki związek będzie mieć przyszły projekt z działalnością Państwa instytucji macierzystej. | Please explain how your future project will be linked to the activities of your home organisation. |
| Proszę opisać działania, które będą miały miejsce podczas wizyty przygotowawczej. Proszę podać, czy przedstawiciele innych przyszłych uczestniczących instytucji niż Państwa instytucja i instytucja goszcząca wezmą udział w wizycie? PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ PROJEKT PROGRAMU WIZYTY. | Please describe the activities which will take place during the visit. Please indicate whether representatives from any of the future participating organisations other than your own and the visit host organisation(s) will also take part in this visit. Please also include a draft agenda. |
| Prosimy opisać wielkość, zakres działania, obszary specjalizacji i kompetencje; doświadczenie instytucji, z uwzględnieniem doświadczenia pracowników w dziedzinie, której dotyczy projekt. | Please describe the size, scope of work, areas of specific expertise and competence; experience of the institution including staff experience in the field covered by the project. |
| Jeśli pracował/pracowała Pan/Pani w więcej niż jednej instytucji, proszę podać nazwy i typy tych placówek. | If you worked in more than one host institution, please indicate the names and types of the other institutions. |
| Pełna nazwa urzędowa instytucji (język narodowy) | Organisation full legal name (national language) |
| Pełna nazwa urzędowa instytucji (w języku polskim) | Organisation full legal name (national language) |
| Prosimy o wypełnienie, podpisanie i przekazanie niniejszego raportu do swojej instytucji wysyłającej (beneficjenta) w ciągu 30 dni od zakończenia stażu/wymiany. | Please send this report duly completed and signed by you to your beneficiary organisation within 30 days after the final end date of the action. |
| Typ instytucji | Type of organisation |
| Pieczęć instytucji (jeśli dotyczy): | Stamp of the institution/organisation (if applicable): |
| W jaki sposób asystent będzie zaangażowany w zajęcia pozalekcyjne w Państwa instytucji i (jeżeli dotyczy) inne działania związane ze społecznością lokalną? | How will the assistant be involved in extra-curricular activities of your institution and, if applicable, in other activities of the local community? |
| Wnioskodawca jest osobą zatrudnioną w instytucji uprawnionej do uczestnictwa w programie Comenius (dotyczy osób zatrudnionych). | If the applicant is an employed person, his/her employer institution is eligible for participation in the Comenius programme. |
| Główny język nauczania dwóch uczestniczących instytucji nie może być taki sam. | The main teaching language of the two participating institutions can not be the same. |
| Formularz wniosku powinien zostać wypełniony przez wnioskodawcę projektu mobilności we współpracy z planowanymi instytucjami partnerskimi. Wniosek należy złożyć do Narodowej Agencji w kraju instytucji wnioskującej do dnia 4 lutego 2011 r. | This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by 04-02-2011. |
| Wydrukowany wniosek zawiera oryginalny podpis osoby upoważnionej do złożenia podpisu w imieniu instytucji wnioskującej, jak również oryginalną pieczęć instytucji wnioskującej. | The printed application form bears the original signature of the person legally authorised to sign on behalf of the applicant institution/organisation, as well as the original stamp of this institution/organisation. |
| (Prosimy opisać konkretne działania przedsięwzięte przed rozpoczęciem asystentury takie jak: poszukiwanie informacji o Programie Uczenie się przez całe życie, kraju pochodzenia asystenta, rozmowy z personelem instytucji, kontakty z przyszłym asystentem, uczestnictwo w spotkaniu wprowadzającym zorganizowanym przez NA, itd.) | (Please specify the concrete activities undertaken before the assitantship started, such as: looking for information about the Comenius Assistantships/Lifelong Learning Programme, about the assistant's country of origin, discussions with institution staff, contacts with the future assistant, participation in the induction meeting organised by your NA, etc). |
| Prosimy opisać ustalenia dotyczące zakresu odpowiedzialności każdej instytucji partnerskiej projektu oraz liczbę i profil pracowników zaangażowanych w realizację projektu. Prosimy wskazać planowane daty rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych staży/wymian. | Indicate which specific tasks are to be assigned to each organisation involved and describe the number and the profile of personnel to be involved in the project. Indicate the planned start and end dates of mobility flows. |
| Zatwierdzenie przez prawnego przedstawiciela instytucji macierzystej (obowiązkowe w przypadku Beneficjentów, których Umowy finansowe zostały podpisane przez prawnego przedstawiciela instytucji macierzystej) | Endorsement by the legal representative of the home institution (obligatory for all beneficiaries whose grant agreements were signed by the legal representative of the home institution) |
| Prosimy o wymienienie typów certyfikatów/zaświadczeń, ze wskazaniem instytucji wystawiającej dany dokument. | Please enter the recognition/certification types received from each organisation involved in the Mobility. |
| „formalne oznacza sprawozdania poświadczone przez odpowiednie zewnętrzne władze i/lub opublikowane i/lub zatwierdzone przez walne zgromadzenie instytucji. | official means accounts certified by an appropriate external body, and/or published, and/or approved by the organisations general meeting |
| Prosimy opisać instytucję przyjmującą, jej codzienne działałania, wykonywane zadania, osoby do kontaktu (zarówno w instytucji wysyłającej, jak i przyjmującej)... | Please provide a description of the host organisation, everyday activities, specific tasks undertaken, contact persons in charge (in both sending and receiving organisations), etc. |
| Przykład: czy instytucja znajduje się na obszarze defaworyzowanym ze względów społeczno-ekonomicznych; czy w instytucji znajdują się uczniowie, nauczyciele/pracownicy lub inne grupy ze specjalnymi potrzebami (np. uczniowie zagrożeni wykluczeniem społecznym, uczniowie ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi, dzieci ludności migrującej, uchodźcy)? Jeśli tak, prosimy to opisać. | For example: is your institution located in a socio-economically disadvantaged area? Is it confronted with specific needs from pupils or staff (for example pupils at risk of exclusion, pupils with disabilities, children of migrants, refugees)? If so, please explain. |
| Pieczęć instytucji/organizacji: | Stamp of the Institution/Organisation: |
| Formularz wniosku musi być podpisany na końcu części 'PODPIS' przez osobę uprawnioną do reprezentowania instytucji wnioskującej. Oryginalny podpis potwierdza jednocześnie, że żadne z wymienionych w sekcji 'DEKLARACJA' kryteriów odrzucenia nie dotyczy ww. instytucji, a instytucja sama posiada finansowe i operacyjne możliwości realizacji projektu. | Do not forget to sign the application form at the section SIGNATURE: The application form must bear the original signature of a person authorised by the applicant organisation. The signature also confirms that your organisation is not in a situation of the exclusion criteria listed in Section DECLARATION OF HONOUR and that you have the necessary capacity to successfully implement your project. |
| Akronim instytucji | Acronym of the organisation |
| Nazwa instytucji Beneficjenta | Name of beneficiary |
| POPRZEDNIE PROJEKTY INSTYTUCJI PRATNERSKIEJ NR | PREVIOUS PROJECTS OF PARTNER NO. |
| Prosimy o przedstawienie szczegółowych informacji dotyczących wdrażania projektu i stażu/wymiany, takich jak: • Czy staż/wymiana odbyła się w przedsiębiorstwie (czy innej instytucji)? • Czy szkolenie odbywało się w grupie czy indywidualnie? • Jaki był program stażu/wymiany? • Jaki był czas trwania stażu/wymiany? (Prosimy określić ile godzin dziennie oraz ile dni w tygodniu trwała realizacja zadań stażowych) • Czy odbyła się wizyta w instytucji partnerskiej? • Czy została nawiązana długofalowa współpraca pomiędzy uczestnikami i/lub partnerami projektu? • Czy został zorganizowany program kulturowy? | How was the mobility period implemented in terms of placements done in enterprises, on the spot training organisation (by groups or individually), contents, duration, visited partner organisations, network set up, cultural programmes, etc. |
| Nazwa instytucji Beneficjenta | Beneficiary organisation name |
| Prosimy opisać wpływ certyfikacji na sposób ewaluacji zadań i obowiązków w zakresie mobilności międzynarodowej w Państwa instytucji. | Please describe the certification impact on the definition of tasks and responsibilities for trans-national mobility. |
| DYREKTOR/PRZEWODNICZĄCY INSTYTUCJI GOSZCZĄCEJ | HEAD OF HOST INSTITUTION |
| Uwaga. Niniejszy formularz jest przeznaczony dla instytucji szkolnictwa wyższego (SW) chcących uczestniczyć w programie Erasmus. Formularz służy do wnioskowania o różne działania Erasmusa (zależnie od rodzaju posiadanej Karty Uczelni Erasmusa): wyjazdy studentów na studia, wyjazdy studentów na praktykę, wyjazdy nauczycieli akademickich w celu prowadzenia zajęć dydaktyczych oraz przyjazdy pracowników zagranicznych przedsiębiorstw, a także wyjazdy szkoleniowe pracowników uczelni. Termin złożenia wniosku do Narodowej Agencji upływa 11 marca 2011r. | Please note that this application form is to be used by higher education institutions (HEI) wishing to participate in the Erasmus Sub-Programme. In this form the institution can apply for different Erasmus actions (depending on the type of the Erasmus University Charter): Student mobility for studies abroad, student mobility for placements abroad, teaching assignments abroad for academics and invited staff from enterprises abroad and HEI staff training abroad. The submission deadline to the National Agencies is 11 March 2011. |
| Prosimy przesłać prawidłowo wypełniony i podpisany raport na adres Narodowej Agecji w terminie 30 dni od daty końcowej działania. Po zaakceptowaniu raportu wraz z załącznikami (np. certyfikatem uczestnictwa bądź w przypadku job-shadowing podpisanym listem od instytucji goszczącej), Narodowa Agencja wypłaci drugą ratę dofinansowania albo wystąpi o zwrot niewykorzystanych środków. | Please send this report duly completed and signed to your National Agency within 30 calendar days after the end of the activity. Once this report and the supporting documents (e.g. a certificate of attendance or, in the case of job shadowing, a signed letter from the host organisation) are submitted and approved, the National Agency will either pay the balance of the grant or recover any unspent funds. |
| Prosimy przesłać prawidłowo wypełniony i podpisany raport na adres Narodowej Agecji w terminie 30 dni od daty końcowej działania. Po zaakceptowaniu raportu wraz z załącznikami (np. certyfikatem uczestnictwa bądź w przypadku job-shadowing podpisanym listem od instytucji goszczącej-jeżeli wymagane), Narodowa Agencja wypłaci drugą ratę dofinansowania albo wystąpi o zwrot niewykorzystanych środków. | Please send this report duly completed and signed to your National Agency within 30 calendar days after the end of the activity. Once this report and the supporting documents (e.g. a certificate of attendance or, in the case of job shadowing, a signed letter from the host organisation) are submitted and approved, the National Agency will either pay the balance of the grant or recover any unspent funds. |
| OSOBA KONTAKTOWA INSTYTUCJI PARTNERSKIEJ NR | CONTACT PERSON OF PARTNER NO. |
| Proszę opisać, w jaki sposób przyczyni się Pan/Pani do rozwoju instytucji goszczącej i jej środowiska lokalnego w trakcie trwania Pana/Pani Asystentury. | Describe the contribution you hope to make to the institution and the local community during your time as an assistant. |
