| Source | Target | | Jeśli wystąpiły problemy przed/podczas/po realizacji projektu, prosimy je opisać i podać w jaki sposób zostały one rozwiązane? | If applicable, please describe any difficulty you encountered before/during/after the Partnership and how they were solved. |
| Numer projektu (projektów), do którego wydany został certyfikat | Number of relevant project(s) |
| Prosimy opisać metody zastosowane do ewaluacji projektu, a także działania podjęte w celu zapewnienia trwałości jego rezultatów. | Please explain the measures put in place to ensure a proper project sustainability and evaluation. |
| Zwracamy uwagę, że tylko złożona elektronicznie wersja raportu powinna zostać wydrukowana, podpisana i przechowywana w dokumentacji projektu. | Please also note that only an electronically submitted form should be printed, signed and sent to your NA. |
| Data zakończenia projektu musi być późniejsza od daty rozpoczęcia. | End date must be after start date. |
| Łączna liczba mobilności uczestników projektu | Project Total Number of Participant Mobility Experiences |
| Jaka jest wartość dodana projektu w odniesieniu do intensywniejszej współpracy europejskiej? | What is the added value of your project towards a more intensive European cooperation? |
| DANE IDENTYFIKACYJNE PROJEKTU | PROJECT IDENTIFIERS |
| Jeśli projekt dotyczy głównie zaangażowania uczniów/słuchaczy, prosimy wyjaśnić, w jaki sposób działania w ramach projektu będą zintegrowane z programem nauczania/procesem uczenia się uczniów/słuchaczy/stażystów w każdej z uczestniczących organizacji. | If your partnership focuses mainly on pupil/learner involvement, please explain how the project will be integrated into the curriculum/learning activities of the participating pupil/learner/trainee in each of the participating organisations. |
| Wsparcie organizacyjne: Prosimy opisać jakie wsparcie organizacyjne i logistyczne zostanie zapewnione uczestnikom projektu (organizacja podróży, ubezpieczenie, wiza, zakwaterowanie, ubezpieczenie społeczne, itd.). | Practical support: what kind of practical and logistic support do participants receive within the project (travel arrangements, insurance, visa, accommodation, social security…). |
| Prosimy opisać jakie jest znaczenie projektu dla szkolenia/rozwoju zawodowego uczestników jak również rozwoju osobistego oraz kompetencji międzykulturowych i językowych poszczególnych uczestników. | Describe the relevance of the project for the participants' training/professional development as well as for the personal development, and the intercultural and language competences of the individual participants |
| Podpisane przez osobę/y prawnie upoważnioną/e do reprezentowania instytucji/organizacji i osobę kontaktową ds. projektu partnerskiego w Państwa instytucji/organizacji. | To be signed by the person legally authorised to sign on behalf of your institution/organisation and by the partnership contact person in your institution/organisation. |
| Formularz wniosku został wypełniony w języku komunikacji (roboczym) projektu (musi to być jeden z języków urzędowych UE). | The form has been completed using the communication language of the partnership (this must be one of the official languages of the EU). |
| Prosimy o podanie krótkiego opisu proponowanego projektu również w języku angielskim/francuskim/niemieckim, jeżeli nie posługują się Państwo jednym z urzędowych języków UE. | You are kindly requested to provide summary also in either English, French or German if you do not use one of the official EU languages. |
| W tym miejscu mogą Państwo podać wszelkie dodatkowe informacje na temat rezultatów projektu. | Please describe here any additional relevant information. |
| W tym miejscu mogą Państwo podać wszelkie dodatkowe informacje na temat oddziaływania projektu. | Please describe here any additional relevant information. |
| Prosimy o krótkie streszczenie głównych celów, treści oraz rezultatów projektu mobilności, a także o oszacowanie, w jakim stopniu projekt osiągnął cele zidentyfikowane we wniosku zgłoszeniowym. | Provide a brief summary of the main aims, content and planned outcomes of your project, including an assessment on the level of matching between the initial aims and the final outcomes. |
| Czy instytucja wnioskująca posiada certyfikat do projektu mobilności i wnioskuje w uproszczonej procedurze? | The Leonardo da Vinci mobility certificate has already been granted to this applicant organisation in recognition of its quality and you are applying again with a simplified application form. |
| Całkowita liczba planowanych wyjazdów zagranicznych (mobilności) dla wybranego typu projektu nie może być mniejsza niż | Total no. of planned outgoing mobilities for the selected partnership type can not be less than |
| Tytuł projektu | Project title |
| IDENTYFIKACJA PARTNERÓW PROJEKTU | ACTORS IDENTIFICATION |
| Uwaga: Jeśli wyjazdy zagraniczne (mobilności) danej organizacji dotyczą pracowników lub uczniów/słuchaczy/stażystów ze szczególnymi potrzebami lub dotyczą podróży do terytoriów zamorskich, liczba wyjazdów zagranicznych (mobilności) w okresie realizacji projektu partnerskiego może być zredukowana do 50 % minimalnej liczby wyjazdów zagranicznych (mobilności) właściwej dla wybranego typu projektu (typ projektu zależy od liczby obowiązkowych do zrealizowania wyjazdów) w związku z wyższymi kosztami. Prośba o taką redukcję musi być zgłoszona przez organizację przed podpisaniem umowy lub w trakcie trwania umowy i musi być zaakceptowana przez Narodową Agencję. | Please note: if an institution's mobility activities involve staff or pupils/learners/trainees with special needs, or travel to or from the Overseas Countries and Territories, its mobility activities during the partnership period may be reduced by up to 50% of the minimum mobility number for the grant amount in question, in order to take into account the higher costs involved. This reduction must be requested by the institution either before the signature of the grant agreement or during the grant agreement period and approved by the National Agency. |
| Prosimy opisać rezultaty osiągnięte przez uczestników projektu, np.: doskonalenie umiejętności zawodowych, językowych, społecznych, interkulturowych, adaptacyjnych (rozwiązywanie problemów, praca w zespole), posługiwanie się technologiami informatyczno-komunikacyjnymi itp. | Please describe the outcomes for individual participants in terms of skills improvement (professional, linguistic, behavioural, intercultural, problem solving, team work building, use of ICT, etc). |
| Ja, niżej podpisany, oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są, zgodnie z moją najlepszą wiedzą, prawdziwe. Potwierdzam, że instytucja, którą reprezentuję, posiada zdolność finansową i operacyjną do zrealizowania proponowanego projektu. | I, the undersigned, certify that the information contained in this application form is correct to the best of my knowledge. I confirm that my institution has the financial and operational capacity to complete the proposed project. |
| tytuł projektu; | the title of the project; |
| Jeśli projekt dotyczy głównie zagadnień związanych z metodyką nauczania lub zarządzaniem, prosimy wyjaśnić, w jaki sposób wszyscy odpowiedni pracownicy będą aktywnie włączeni w planowanie, realizację i ewaluację działań prowadzonych w ramach projektu. | If your partnership mainly deals with pedagogical or management issues, please explain how all relevant staff will be actively involved in planning, implementation and evaluation of project activities. |
| Język roboczy projektu | Working language of the partnership |
| Język komunikacji (roboczy) projektu | Working language of the partnership |
| Prosimy wykazać, w jaki sposób czas trwania pobytu uczestników za granicą oraz wybór organizacji przyjmujacej uwzględnia realizację celów projektu. | Please show how planned duration of stays abroad and the choice of receiving partners will meet these aims. |
| W jaki sposób mogłyby być wykorzystane rezultaty i produkty Państwa projektu? | How do you think that the outcomes of your partnership could be used by others? |
| Prosimy przedstawić krótki opis zrealizowanego projektu w języku komunikacji (roboczym) partnerstwa (maks. 5000 znaków). Prosimy zauważyć, że opis ten może zostać opublikowany. | Please provide a brief description of the partnership carried out in the communication language of the partnership (maximum of 5000 characers). The provided summary may be used for publication. |
| Formularz wniosku powinien zostać wypełniony przez wnioskodawcę projektu mobilności we współpracy z planowanymi instytucjami partnerskimi. Wniosek należy złożyć do Narodowej Agencji w kraju instytucji wnioskującej do dnia 4 lutego 2011 r. | This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by 04-02-2011. |
| Każda uczestnicząca organizacja zobowiązana jest wybrać „Typ projektu partnerskiego”, który najbardziej odpowiada dwuletniemu planowi pracy Państwa projektu partnerskiego. Prosimy zauważyć, że każdemu typowi przyporządkowano minimalną liczbę wyjazdów zagranicznych (mobilności), która musi zostać zrealizowana podczas trwania umowy finansowej. Te minimalne liczby muszą być przestrzegane podczas wpisywania planowanej liczby wyjazdów zagranicznych uczniów/słuchaczy/stażystów do poniższej tabeli. Kwoty dofinansowania dla każdego „Typu projektu partnerskiego” są określane na poziomie krajowym i mogą się różnić pomiędzy poszczególnymi krajami. Prosimy się upewnić, że w przypadku każdej uczestniczącej organizacji wybrali Państwo kwoty dofinansowania mające zastosowanie w danym kraju i dla danego programu. | For each of the participating organisations, please select the Partnership type that best corresponds to your partnership work plan for the whole 2 year duration. Please note that each type is linked to a minimum number of mobilities to be carried out during the grant agreement period – these minimum numbers have to be respected when entering the numbers of planned pupil/learner/trainee and staff mobility into the table. The grant amounts for each Partnership type are defined at national level and they can vary from one country to another. Please make sure that, for each of the participating institutions, you have selected the grant amounts applicable in the country and for the programme in question. |
| Kod projektu | Project Code |
| Prosimy opisać ustalenia dotyczące zakresu odpowiedzialności każdej instytucji partnerskiej projektu oraz liczbę i profil pracowników zaangażowanych w realizację projektu. Prosimy wskazać planowane daty rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych staży/wymian. | Indicate which specific tasks are to be assigned to each organisation involved and describe the number and the profile of personnel to be involved in the project. Indicate the planned start and end dates of mobility flows. |
| Prosimy krótko opisać główne cele zrealizowanego projektu. | Please summarise briefly the main aims/objectives of your partnership. |
| W związku z kontynuacją w/w projektu, wszystkie techniczne i jakościowe aspekty w nim zawarte są w jednakowym stopniu istotne dla niniejszego wniosku | As continuation of the above mentioned project all technical and qualitative aspects laid down in the above mentioned project proposal are equally valid for this application. |
| Wizyta przygotowawcza musi mieć miejsce przed złożeniem wniosku o działanie, jakie ma zostać przygotowane podczas wizyty. Jeżeli instytucja już złożyła wniosek na dany projekt w roku 2011/2012, nie może starać się o dofinansowanie udziału w wizycie przygotowawczej dotyczącej tego samego projektu. | Please note that a preparatory visit must be undertaken before submitting a grant application for the activity you intend to prepare during the visit. If your institution has already submitted a grant application for the activity in question starting in the year 2011/2012, then it can no longer receive a preparatory visit grant for the same activity. |
| Wniosek został przygotowany na oficjalnym, aktualnym formularzu dla danego rodzaju projektu. | Make sure that you have used the official Application Form for the activity planned in the project |
| Typ zasięgu projektu | Project Type Scope |
| Proszę opisać wcześniejsze doświadczenia związane z nauczaniem lub z organizacją działalności społecznej. Proszę wymienić metody stosowane podczas nauczania, takie jak CLIL (Zintegrowane Nauczanie Języka i Przedmiotu), metoda projektu, itd. | Please give details of any previous experience of teaching and/or organisation of group or community activities. Mention the methods you used in your teaching, such as CLIL (Content and Language Integrated Learning), project-based teaching, etc. |
| Prosimy wyjaśnić, w jaki sposób działania w ramach projektu będą zintegrowane z programem nauczania/procesem uczenia się uczniów w każdej z uczestniczących organizacji. | Please explain how the project will be integrated into the curriculum/learning activities of the participating pupils in each of the schools. |
| Prosimy zwrócić uwagę, że uprawnione są wyjazdy zagraniczne (mobilności) wyłącznie do organizacji, które otrzymają dofinansowanie na realizację projektu partnerskiego lub na działania organizowane w ramach projektów lub sieci w programie „Uczenie się przez całe życie” (lub poprzedzającego programu). W wyjazdach zagranicznych (mobilnościach) mogą brać udział pracownicy i uczniowie/słuchacze/stażyści uczestniczących organizacji oraz, w przypadku wyjazdów zagranicznych (mobilności) osób ze specjalnymi potrzebami, osoby towarzyszące, takie jak rodzice lub opiekunowie. Wyjazd zagraniczny (mobilność) to jeden wyjazd za granicę jednej osoby. Tylko wyjazdy zagraniczne (mobilności) są brane pod uwagę podczas obliczania minimalnej liczby wyjazdów zagranicznych (mobilności). | Please note that mobility activities can only take place between organisations receiving funding to participate in the Partnership, or to events organised by Lifelong Learning (or predecessor) Programme projects or networks. Mobility can be undertaken by staff and pupils/learners/trainees of the participating institutions and - in the case of mobility involving persons with special needs - accompanying persons such as parents, guardians or carers. What is counted as a mobility is one trip abroad by one person. Only transnational mobility (i.e. travel abroad) counts for the calculation of the minimum mobility numbers. |
| Formularz wniosku musi być podpisany na końcu części 'PODPIS' przez osobę uprawnioną do reprezentowania instytucji wnioskującej. Oryginalny podpis potwierdza jednocześnie, że żadne z wymienionych w sekcji 'DEKLARACJA' kryteriów odrzucenia nie dotyczy ww. instytucji, a instytucja sama posiada finansowe i operacyjne możliwości realizacji projektu. | Do not forget to sign the application form at the section SIGNATURE: The application form must bear the original signature of a person authorised by the applicant organisation. The signature also confirms that your organisation is not in a situation of the exclusion criteria listed in Section DECLARATION OF HONOUR and that you have the necessary capacity to successfully implement your project. |
| Prosimy wybrać główne obszary edukacyjne i/lub szkoleniowe (maksymalnie 3), w których wdrażane będą działania projektu partnerskiego. | Please list the main educational and/or training field(s) (max. 3) in which partnership activities will be implemented. |
| W jaki sposób przeprowadzą Państwo ewaluację/ocenę w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu tego, czy cele projektu zostały osiągnięte, a przewidywane oddziaływanie projektu partnerskiego miało miejsce? | How will you evaluate, during and after the partnership, whether the aims of the partnership have been met and the expected impact has been achieved? |
| W jakim zakresie zostały osiągnięte cele projektu określone na etapie wnioskowania? | To what extent were the aims/objectives previously stated at application stage achieved? |
| GŁÓWNE CELE PROJEKTU | PROJECT MAIN FOCUSES |
| GŁÓWNE OBSZARY TEMATYCZNE PROJEKTU | PROJECT MAIN FOCUSES |
| Co najmniej jedna z uczestniczących w programie organizacji musi być z kraju członkowskiego Unii Europejskiej w chwili rozpoczęcia projektu. | At least one participating organisation is located in a Member State of the European Union at the starting date of the partnership. |
| Prosimy o przedstawienie szczegółowych informacji dotyczących wdrażania projektu i stażu/wymiany, takich jak: • Czy staż/wymiana odbyła się w przedsiębiorstwie (czy innej instytucji)? • Czy szkolenie odbywało się w grupie czy indywidualnie? • Jaki był program stażu/wymiany? • Jaki był czas trwania stażu/wymiany? (Prosimy określić ile godzin dziennie oraz ile dni w tygodniu trwała realizacja zadań stażowych) • Czy odbyła się wizyta w instytucji partnerskiej? • Czy została nawiązana długofalowa współpraca pomiędzy uczestnikami i/lub partnerami projektu? • Czy został zorganizowany program kulturowy? | How was the mobility period implemented in terms of placements done in enterprises, on the spot training organisation (by groups or individually), contents, duration, visited partner organisations, network set up, cultural programmes, etc. |
| Prosimy o podanie krótkiego opisu proponowanego projektu wyjaśniającego, kto uczestniczy w projekcie, jakim potrzebom odpowiada projekt, jakie sa najważniejsze cele i oczekiwane rezultaty, kiedy i gdzie nastapi wymiana/staż. | Please provide a short summary of your proposal, explaining shortly who will be involved in the project, which needs are addressed, which are the main aims and expected outcome, where and when the mobilities will take place |
| Czy asystent był zaangażowany w rozwijanie lub przygotowanie projektu europejskiego? | Did the assistant help you develop or prepare a European cooperation project? |
| Jaka była wartość dodana projektu wynikająca ze współpracy na poziomie europejskim? | What was the added value of the partnership towards a more intensive European cooperation? |
| Prosimy opisać plan pracy, harmonogram projektu | Specify also work plan and timetable |
| W jaki sposób informowali Państwo swoją organizację/inne organizacje/społeczność lokalną o rezultatach Państwa projektu? | How have you informed your organisation/other organisations/the local community of the results of your partnership? |
| UZASADNIENIE PROJEKTU | RATIONALE |
| Czas trwania projektu (w miesiącach) | Project duration (months) |
| Czas trwania projektu (miesiace) | Project duration (months) |
| Czas trwania projektu (miesiące) | Project duration (months) |
