| Source | Target | | Proszę pokrótce opisać założenia przyszłej współpracy, którą chcieliby Państwo rozwinąć podczas wizyty. Proszę określić cele, tematykę i działania w planowanym projekcie oraz planowaną datę rozpoczęcia projektu. Jeżeli zamierzacie Państwo odwiedzić dwie instytucje podczas wizyty przygotowawczej, proszę uzasadnić tę decyzję. | Please give a brief description of the future cooperation idea you would like to develop during the visit. Please indicate the objective(s), topics(s) and activities to be developed, and the planned starting date of your future project. In case you want to visit two organisations during your preparatory visit, explain why. |
| instytucji, którą reprezentuję, nie zostanie przyznane dofinansowanie, jeżeli podczas trwania procedury przyznawania dofinansowania będzie ona znajdować się w sytuacji niezgodnej z którymkolwiek z wyżej poświadczonych stwierdzeń, bądź będzie się znajdować się w jednej z następujących sytuacji: | The organisation I represent will not be awarded a grant if it finds itself, at the time of the grant award procedure, in contradiction with any of the statements certified above, or in the following situations: |
| instytucji/organizacji, którą reprezentuję, nie zostanie przyznane dofinansowanie, jeżeli podczas trwania procedury przyznawania dofinansowania będzie ona znajdować się w sytuacji niezgodnej z którymkolwiek z wyżej poświadczonych stwierdzeń, bądź będzie się znajdować w jednej z następujących sytuacji: | The organisation I represent will not be awarded a grant if it finds itself, at the time of the grant award procedure, in contradiction with any of the statements certified above, or in the following situations: |
| Prosimy o wyjaśnienie, w jaki sposób kurs/szkolenie przyczyni się do poprawy sposobu wykonywania Pana/Pani aktualnej/przyszłej pracy. | Please explain how you expect the training to improve the way you perform your current / future job. |
| Rodzaj przyznanego dofinansowania | Mobility Type of Grant Awarded |
| Jeżeli ma to miejsce, prosimy określić priorytety krajowe, które uwzględnia Państwa projekt. 1. Wsparcie dla nowych wnioskodawców, którzy nie realizowali dotychczas projektu w programie Leonardo da Vinci. 2. Wsparcie projektów skierowanych do osób zagrożonych wykluczeniem społecznym. 3. Promowanie projektów przygotowanych we współpracy z pracodawcami lub zaopiniowanych przez środowiska pracodawców (opracowanie we współpracy z pracodawcami programów staży pod kątem potrzeb regionalnego rynku pracy). | If applicable, please indicate the national priorities your mobility project will address. |
| Planowane działania, mające na celu kulturowe, językowe oraz pedagogiczne przygotowanie się do Asystentury Comeniusa. | your planned cultural, linguistic and pedagogic preparation for the assistantship |
| Dofinansowanie przygotowania pedagogicznego | Lumpsum for pedagogical preparation. |
| CEL WIZYTY I ZAŁOŻENIA PRZYSZŁEJ WSPÓŁPRACY | PROJECT OBJECTIVES AND STRATEGY |
| - nie wydano w odniesieniu do nich prawomocnego wyroku, któremu przysługuje walor rzeczy osądzonej (res judicata) w odniesieniu do nadużyć finansowych, korupcji, udziału w organizacji przestępczej lub jakiegokolwiek innego działania niezgodnego z prawem, szkodzącego finansowym interesom Wspólnot; | - has not been the subject of a judgment which has the force of ‘res judicata’ for fraud, corruption, involvement in a criminal organisation or any other illegal activity detrimental to the Communities' financial interests; |
| - nie wydano w odniesieniu do nich prawomocnego wyroku, któremu przysługuje walor rzeczy osądzonej (res judicata) w sprawie nadużyć finansowych, korupcji, udziału w organizacji przestępczej lub jakiegokolwiek innego działania niezgodnego z prawem, szkodzącego finansowym interesom Wspólnot; | - has not been the subject of a judgment which has the force of ‘res judicata’ for fraud, corruption, involvement in a criminal organisation or any other illegal activity detrimental to the Communities' financial interests; |
| • nie wydano w odniesieniu do nich prawomocnego wyroku, któremu przysługuje walor rzeczy osądzonej (res judicata) w sprawie nadużyć finansowych, korupcji, udziału w organizacji przestępczej lub jakiegokolwiek innego działania niezgodnego z prawem, szkodzącego finansowym interesom Wspólnot; | - has not been the subject of a judgment which has the force of ‘res judicata’ for fraud, corruption, involvement in a criminal organisation or any other illegal activity detrimental to the Communities' financial interests; |
| My, niżej podpisani, oświadczamy, że informacje zawarte w niniejszym Raporcie Końcowym są, zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, prawidłowe i niniejszym wnioskujemy o płatność bilansującą przyznane dofinansowanie. | We, the undersigned, certify that the information contained in this Final Report is correct to the best of our knowledge and we herewith request the balance payment of the grant awarded. |
| W przypadku job-shadowing prosimy załączyć szczegółowy program podjętych działań i zadań. Jeżeli obserwował(a) Pan/Pani pracę więcej niż jednej osoby lub działania miały miejsce w więcej niż jednej instytucji, prosimy wyjaśnić, jak przebiegała Pana/Pani wizyta. | In the case of job shadowing/observation period, please include a detailed description of the activities and tasks you undertook. If you shadowed/observed more than one person or carried out activities in more than one institution, please explain how your visits and tasks were organised. |
| - (a) albo przynajmniej 50% jej rocznych przychodów w ostatnich dwóch latach pochodziło ze źródeł publicznych; | - Either (a) at least 50% of its annual revenues over the last two years have been received from public sources; |
| - (a) przynajmniej 50% jej rocznych przychodów w ostatnich dwóch latach pochodziło ze źródeł publicznych; | - Either (a) at least 50% of its annual revenues over the last two years have been received from public sources; |
| • (a) przynajmniej 50% jej rocznych przychodów w ostatnich dwóch latach pochodziło ze źródeł publicznych; | - Either (a) at least 50% of its annual revenues over the last two years have been received from public sources; |
| W przypadku udziału w seminarium kontaktowym, jest ono organizowane przez Narodową Agencję Programu Uczenie się przez całe życie (sprawdź na stronie internetowej Programu Uczenie się przez całe życie listę Narodowych Agencji). | In case of participation in a contact seminar, the contact seminar is organised by a National Agency for the Lifelong Learning Programme (check the Lifelong Learning Programme website for the list of National Agencies). |
| Czy uczestniczył(a) Pan(i) w zajęciach przygotowawczych do wyjazdu? | Have you done any preparatory activities? |
| Prosimy krótko opisać cele projektu, podjęte dzialania, organizację przyjmującą, współpracę, warunki zakwaterowania, sposoby spędzania wolnego czasu podczas wymiany, itp... | Please provide a brief description of the objectives, programme, activities, host organisation, networking, conditions for accommodation, free time activities, etc. |
| W przypadku akceptacji niniejszego wniosku, Narodowa Agencja ma prawo do opublikowania nazwy i adresu instytucji, przedmiotu dofinansowania, przyznanej kwoty oraz procentu dofinansowania. | In the event of this application being approved, the National Agency has the right to publish the name and address of this organisation, the subject of the grant and the amount awarded and the rate of funding. |
| W przypadku akceptacji niniejszego wniosku, Narodowa Agencja ma prawo do opublikowania nazwy i adresu instytucji/organizacji, przedmiotu dofinansowania, przyznanej kwoty oraz procentu dofinansowania. | In the event of this application being approved, the National Agency has the right to publish the name and address of this organisation, the subject of the grant and the amount awarded and the rate of funding. |
| PROSIMY KLIKNĄĆ W TYM MIEJSCU, ABY MÓC ZOBACZYĆ WSZYSTKIE AKTYWNE ELEMENTY (TYLKO W PRZYPADKU DEBUG) | CLICK HERE TO MAKE ALL DYNAMIC ITEMS IN THIS FORM VISIBLE (DEBUG ONLY) |
| Proszę podać liczbę punktów ECTS przyznanych Pani/Panu. | Please enter the no. of ECTS study points awarded to you. |
| PRZYGOTOWANIE DO KURSU/SZKOLENIA | PREPARATION |
| PRZYGOTOWANIE | PREPARATION |
| PRZYGOTOWANIE DO STAŻU/WYMIANY | PREPARATION |
| Jeśli ma Pani/Pan specjalne potrzeby, na przykład wynikające z niepełnosprawności, proszę podać szczegóły wszelkich dodatkowych potrzeb, które są niezbędne, aby umożliwić Pani/Panu udział w wyjeździe (np. udział opiekuna). W uzasadnionych przypadkach kwota dofinansowania może zostać zwiększona. | If you have special needs, for example resulting from a disability, please give details of any additional arrangements that are necessary to enable you to take part in the activity (e.g. an accompanying person). In justified cases the grant amount may be increased. |
| Typ przyszłego projektu | Target action |
| Łącznie - Przygotowanie | Total – Preparation |
| Jeżeli początkowy program działań został zmieniony, prosimy wyjaśnić przyczyny zmian. | If the initial work plan was modified, please explain the changes. |
| Jak przygotowywał(-a) się Pan(-i) do asystentury? | How did you prepare for the assistantship? |
| Wnioskodawca jest przyszłym nauczycielem, posiada kwalifikacje uprawniające do pracy w zawodzie nauczyciela lub studiuje od przynajmniej dwóch lat na kierunku prowadzącym do zdobycia kwalifikacji w zawodzie nauczyciela. | You either hold a teaching qualification or have completed at least two years of higher education studies which could lead to such a qualification. |
| Przygotowanie: Prosimy opisać w jaki sposób i kiedy zostało/zostanie zorganizowane przygotowanie uczestników do pobytu za granicą; jaki będzie zakres przygotowania pedagogicznego, kulturowego i językowego? | Preparation: Describe how and when the participants have been/will be prepared for the stay abroad; discuss pedagogical, cultural and linguistic preparation they will receive?. |
| Działania przygotowawcze do kursu/szkolenia są integralną częścią wyjazdu na szkolenie. Prosimy odpowiedzieć: | Preparation forms an integral part of the training activity content. Please explain all the following points: |
| Kraj przyjmujący | Destination country |
| Wnioskowana kwota dofinansowania na przygotowanie językowe, pedagogiczne lub kulturowe. | Grant requested for language, pedagogic or cultural preparation |
| Wnioskowana kwota dofinansowania kosztów przygotowania językowego, pedagogicznego i kulturowego. | Grant requested for language, pedagogic or cultural preparation |
| Wnioskowane dofinansowanie na przygotowanie językowe, pedagogiczne lub kulturowe | Grant requested for language, pedagogic or cultural preparation |
| Wnioskowana kwota dofinansowania kosztów przygotowania językowego, pedagogicznego lub kulturowego. | Grant requested for language, pedagogic or cultural preparation |
| Wnioskowana kwota dofinansowania kosztów przygotowania językowego, pedagogicznego lub kulturowego | Grant requested for language, pedagogic or cultural preparation |
| Dofinansowanie wnioskowane na przygotowanie językowe, pedagogiczne i kulturowe | Grant requested for language, pedagogic or cultural preparation |
| Dofinansowanie przygotowania językowego. | Lumpsum for linguistic preparation. |
| Prosimy opisać, jakiego typu przygotowanie zostało dla Pana/Pani zorganizowane: kursy językowe, informacje o kraju goszczącym i jego kulturze, organizacja pracy... | Please describe the type of preparation provided to you: linguistic courses, host country cultural information, work organisation, etc. |
| Prosimy ocenić następujące aspekty związane z przygotowaniem do wyjazdu. | Please evaluate the following aspects concerning preparation of your Mobility. |
| Zryczałtowana kwota poniesiona na przygotowanie językowe | Lumpsum for language preparation |
| Prosimy opisać w jaki sposób program stażu był/będzie uzgadniany z partnerami przyjmującymi i przygotowany dla uczestników. | Please explain how the training content has been/will be agreed with your receiving partners and fixed for the participants. |
| W jakim zakresie asystentura pomoże Panu(-i) w przyszłej pracy nauczyciela? | To what extent was the assistantship relevant for your future career? |
| W przypadku projektów dwustronnych, liczba wyjeżdżających uczniów nie może być mniejsza niż | For bilateral partnerships, the number of outgoing pupils can not be less than |
| Poza obowiązkowo wymaganą podpisaną wersją papierową formularza wniosku (oryginał i 2 kopie), złożyli Państwo wniosek w wersji elektronicznej, w sposób wskazany na stronach Narodowej Agencji. Jeśli wniosek podpisuje osoba inna niż wskazana we wniosku jako uprawniona do zaciągania zobowiązań, należy dołączyć stosowne pełnomocnictwo. W przypadku instytucji niepublicznych, prosimy o kopię wyciągu z właściwego rejestru, potwierdzającą, że dana instytucja jest zarejestrowana na terenie Polski. | Make sure that, in addition to the compulsory signed paper version of your application, you have also submitted as requested in NA website. |
| Name szkoły przyjmującej | Name of host school |
| Nazwa szkoły przyjmującej | Name of host school |
| Dofinansowanie przygotowania kulturowego (Induction Meeting) | Lumpsum for cultural preparation |
| Instytucja przyjmująca | Receiving Partner |
| Twój wniosek został pomyślnie złożony. Prosimy o zachowanie go do wykorzystania w przyszłości. | This is a confirmation that you have successfully submitted your form. Now, you should print, sign and send the form to your National Agency. Please save the form for future reference. |
| Pana/Pani raport został złożony poprawnie . Prosimy o wydrukowanie, podpisanie i przesłanie formularza pocztą tradycyjną na adres Narodowej Agencji. Prosimy zapisać i zachować raport do przyszłego użytku. | This is a confirmation that you have successfully submitted your form. Now, you should print, sign and send the form to your National Agency. Please save the form for future reference. |
| W przypadku wizyt przygotowawczych: | For preparatory visits: |
| Prosimy określić, czy i w jaki sposób udział w kursie/szkoleniu przyczyni się do nadania wymiaru europejskiego Pana/Pani instytucji. | Please indicate whether and how your participation in the training activity will contribute to giving a European dimension to your institution. |
| Jeżeli ma Pan/Pani specjalne potrzeby (zostały one zdefiniowane w Przewodniku programu 'Uczenie się przez całe życie' na rok 2011, część I, rozdział 4.C.), prosimy przedstawić szczegóły dodatkowych wymagań/warunków, jakie powinny być spełnione w celu umożliwienia Panu/Pani wzięcie udziału w asystenturze (np. udział osoby towarzyszącej). W uzasadnionych przypadkach kwota dofinansowania może zostać zwiększona. | If you have special needs, as defined in the LLP Guide 2011, Part I, Chapter 4.C., please give details of any additional arrangements that are necessary to enable you to take part in an assistantship. In justified cases the grant amount may be increased. |
| Do użycia WYŁĄCZNIE w przypadku, gdy wnioskowanie online jest niedostępne. Prosimy zapoznać się z instrukcją dotyczącą tej procedury zawartą w Przewodniku dla Wnioskodawcy | (To be used ONLY if online submission is not available. Please see instructions about this procedure in the Applicant Guide) |
