| Source | Target | | The grant application will be processed by computer. All personal data (such as names, addresses, CVs, etc.) will be processed in accordance with Regulation (EC) No 45/2001 of the European Parliament and of the Council of 18 December 2000 on the protection of individuals with regard to the processing of personal data by the Community institutions and bodies and on the free movement of such data. Information provided by the applicants necessary in order to assess their grant application will be processed solely for that purpose by the department responsible for the programme concerned. On the applicant's request, personal data may be sent to the applicant to be corrected or completed. Any question relating to these data, should be addressed to the appropriate Agency to which the form must be submitted. Beneficiaries may lodge a complaint against the processing of their personal data with the European Data Protection Supervisor at anytime. | Wniosek o dofinansowanie będzie przetwarzany elektronicznie. Wszystkie dane osobowe (takie jak imię i nazwisko, adres i CV, itp. ) przetwarzane będą zgodnie z Rozporządzeniem KE nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego oraz Rady z dn. 18 grudnia 2000 o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy Wspólnotowe i o swobodzie przepływu takich danych, jak również zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Informacje podane przez osoby wnioskujące potrzebne w celu oceny składanego wniosku wykorzystywane będą jedynie we wspomnianym celu przez wydział odpowiedzialny za dany program. Na żądanie wnioskodawcy, dane osobowe mogą zostać wysłane do wnioskodawcy w celu poprawienia bądź uzupełnienia. Wszelkie zapytania dotyczące danych, powinny być kierowane do właściwej Agencji, do której należy składać wniosek. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych Beneficjenci mają prawo odwołać się w dowolnym momencie do Europejskiego Inspektora Ochrony Danych. |
| The grant application will be processed by computer. All personal data (such as names, addresses, CVs, etc.) will be processed in accordance with Regulation (EC) No 45/2001 of the European Parliament and of the Council of 18 December 2000 on the protection of individuals with regard to the processing of personal data by the Community institutions and bodies and on the free movement of such data. Information provided by the applicants necessary in order to assess their grant application will be processed solely for that purpose by the department responsible for the programme concerned. On the applicant's request, personal data may be sent to the applicant to be corrected or completed. Any question relating to these data, should be addressed to the appropriate Agency to which the form must be submitted. Beneficiaries may lodge a complaint against the processing of their personal data with the European Data Protection Supervisor at anytime. | Raport końcowy będzie przetwarzany elektronicznie. Wszystkie dane osobowe (takie jak imię i nazwisko, adres i CV, itp. ) przetwarzane będą zgodnie z Rozporządzeniem KE nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego oraz Rady z dn. 18 grudnia 2000 o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy Wspólnotowe i o swobodzie przepływu takich danych, jak również zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Informacje podane przez osoby wnioskujące potrzebne w celu oceny składanego wniosku wykorzystywane będą jedynie we wspomnianym celu przez wydział odpowiedzialny za dany program. Na żądanie wnioskodawcy, dane osobowe mogą zostać wysłane do wnioskodawcy w celu poprawienia bądź uzupełnienia. Wszelkie zapytania dotyczące danych, powinny być kierowane do właściwej Agencji, do której należy składać wniosek. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych Beneficjenci mają prawo odwołać się w dowolnym momencie do Europejskiego Inspektora Ochrony Danych. |
| The grant application will be processed by computer. All personal data (such as names, addresses, CVs, etc.) will be processed in accordance with Regulation (EC) No 45/2001 of the European Parliament and of the Council of 18 December 2000 on the protection of individuals with regard to the processing of personal data by the Community institutions and bodies and on the free movement of such data. Information provided by the applicants necessary in order to assess their grant application will be processed solely for that purpose by the department responsible for the programme concerned. On the applicant's request, personal data may be sent to the applicant to be corrected or completed. Any question relating to these data, should be addressed to the appropriate Agency to which the form must be submitted. Beneficiaries may lodge a complaint against the processing of their personal data with the European Data Protection Supervisor at anytime. | Wniosek o dofinansowanie będzie przetwarzany elektronicznie. Wszystkie dane osobowe (takie jak imię i nazwisko, adres i CV, itp. ) przetwarzane będą zgodnie z Rozporządzeniem KE nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego oraz Rady z dn. 18 grudnia 2000 o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy Wspólnotowe i o swobodzie przepływu takich danych, jak również zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Informacje podane przez osoby wnioskujące potrzebne w celu oceny składanego wniosku wykorzystywane będą jedynie we wspomnianym celu przez wydział odpowiedzialny za dany program. Na żądanie wnioskodawcy, dane osobowe mogą zostać wysłane do wnioskodawcy w celu poprawienia bądź uzupełnienia. Wszelkie zapytania dotyczące danych, powinny być kierowane do właściwej Agencji, do której należy składać wniosek. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych Beneficjenci mają prawo odwołać się w dowolnym momencie do Europejskiego Inspektora Ochrony Danych. |
| To be signed by the person legally authorised to sign on behalf of the applicant institution/organisation | Podpis osoby prawnie upoważnionej do złożenia podpisu w imieniu instytucji/organizacji wnioskującej. |
| PERSONAL CIRCUMSTANCES | SYTUACJA OSOBISTA |
| If the applicant is an employed person, the application form is additionally signed by the head of the applicant's institution. | Formularz wniosku został podpisany także przez dyrektora/przewodniczącego instytucji, w której Wnioskodawca jest zatrudniony (dotyczy osób zatrudnionych). |
| Present the mobility by flows, i.e. by groups of mobility that have the same characteristics: same destination country, same field of education, same duration. Use one line only per flow and insert extra lines and adapt numbering if necessary | Prosimy przedstawić mobilności z podziałem na grupy, t.j. wg grup uczestników o wspólnej charakterystyce: ten sam kraj przyjmujący, ta sama dziedzina edukacji, ten sam czas trwania stażu/wymianu. Należy wpisać jedną grupę w jednym wierszu oraz dodać wiersze i dostosować numerację jeżeli jest to konieczne. |
| - has fulfilled its obligations relating to the payment of social security contributions or the payment of taxes in accordance with the legal provisions of the country in which it is established or those of the country where the grant agreement is to be performed; | - wypełniła zobowiązania odnoszące się do opłacenia składek na ubezpieczenia społeczne lub podatków zgodnie z przepisami prawa kraju, w którym ma siedzibę lub z przepisami prawa kraju, w którym umowa ma być realizowana; |
| - has fulfilled its obligations relating to the payment of social security contributions or the payment of taxes in accordance with the legal provisions of the country in which it is established or those of the country where the grant agreement is to be performed; | - wypełniła zobowiązania związane z opłatą składek na ubezpieczenia społeczne lub opłatą podatków zgodnie z przepisami prawa kraju, w którym ma siedzibę lub z przepisami prawa kraju, w którym umowa ma być realizowana; |
| - has fulfilled its obligations relating to the payment of social security contributions or the payment of taxes in accordance with the legal provisions of the country in which it is established or those of the country where the grant agreement is to be performed; | • wypełniła zobowiązania związane z opłatą składek na ubezpieczenia społeczne lub opłatą podatków zgodnie z przepisami prawa kraju, w którym ma siedzibę lub z przepisami prawa kraju, w którym umowa ma być realizowana; |
| To be filled by the Comenius Assistants who did not travel from/to Overseas countries and Territories and the ultra-peripheral regions of the EU. | Ta tabela dotyczy asystentów, którzy nie odbywali praktyki na terenach zamorskich lub skrajnie peryferyjnych UE. |
| Accompanying persons | Osoby towarzyszące |
| Have you travelled from/to Overseas countries and Territories or the ultra-peripheral regions of the EU? | Czy odbywał(-a) Pan/Pani praktyki na terenach zamorskich lub skrajnie peryferyjnych UE. |
| PERSON SHADOWED | OSOBA, KTÓREJ PRACA BĘDZIE OBSERWOWANA |
| Please describe the expected impact of the proposed training on your personal and professional competences, including language and intercultural benefits. | Prosimy o wyjaśnienie, w jaki sposób udział w kursie/szkoleniu przyczyni się do poprawy Pana/Pani osobistych i zawodowych kompetencji, z uwzględnieniem umiejętności językowych i międzykulturowych. |
| GENERAL PRESENTATION OF MOBILITY PERIOD | OGÓLNE INFORMACJE NA TEMAT STAŻU/WYMIANY |
| Describe the relevance of the project for the participants' training/professional development as well as for the personal development, and the intercultural and language competences of the individual participants | Prosimy opisać jakie jest znaczenie projektu dla szkolenia/rozwoju zawodowego uczestników jak również rozwoju osobistego oraz kompetencji międzykulturowych i językowych poszczególnych uczestników. |
| PROTECTION OF PERSONAL DATA | OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH |
| To be signed by the person legally authorised to sign on behalf of your institution/organisation and by the partnership contact person in your institution/organisation. | Podpisane przez osobę/y prawnie upoważnioną/e do reprezentowania instytucji/organizacji i osobę kontaktową ds. projektu partnerskiego w Państwa instytucji/organizacji. |
| If you have special needs, as defined in the LLP Guide 2011, Part I, Chapter 4.C., please give details of any additional arrangements that are necessary to enable you to take part in the training activity (e.g. an accompanying person). In justified cases the grant amout may be increased. | Jeżeli ma Pan/Pani specjalne potrzeby (zostały one zdefiniowane w Przewodniku Programu 'Uczenie się przez całe życie' : 2011, część I, rozdział 4.C.), prosimy przedstawić szczegóły dodatkowych wymagań/warunków, jakie powinny być spełnione w celu umożliwienia Panu/Pani udziału w szkoleniu (np. udział osoby towarzyszącej). W uzasadnionych przypadkach kwota dofinansowania może zostać zwiększona. |
| CONTACT PERSON | OSOBA DO KONTAKTU |
| CONTACT PERSON | OSOBA KONTAKTOWA |
| CONTACT PERSON | KOORDYNATOR UCZELNIANY |
| ACCOMPANYING PERSONS (to be filled only if applicable) | OSOBY TOWARZYSZĄCE (wypełnić gdy ma to zastosowanie) |
| Number of hours per week | LICZBA GODZIN (TYGODNIOWO) |
| Please note: if an institution's mobility activities involve staff or pupils/learners/trainees with special needs, or travel to or from the Overseas Countries and Territories, its mobility activities during the partnership period may be reduced by up to 50% of the minimum mobility number for the grant amount in question, in order to take into account the higher costs involved. This reduction must be requested by the institution either before the signature of the grant agreement or during the grant agreement period and approved by the National Agency. | Uwaga: Jeśli wyjazdy zagraniczne (mobilności) danej organizacji dotyczą pracowników lub uczniów/słuchaczy/stażystów ze szczególnymi potrzebami lub dotyczą podróży do terytoriów zamorskich, liczba wyjazdów zagranicznych (mobilności) w okresie realizacji projektu partnerskiego może być zredukowana do 50 % minimalnej liczby wyjazdów zagranicznych (mobilności) właściwej dla wybranego typu projektu (typ projektu zależy od liczby obowiązkowych do zrealizowania wyjazdów) w związku z wyższymi kosztami. Prośba o taką redukcję musi być zgłoszona przez organizację przed podpisaniem umowy lub w trakcie trwania umowy i musi być zaakceptowana przez Narodową Agencję. |
| Signature of the contact person: | Podpis osoby kontaktowej: |
| The training activity takes place within the eligible period. | Szkolenie będzie odbywać się w uprawnionym okresie. |
| Number of hours per week in total | CAŁKOWITA LICZBA GODZIN (TYGODNIOWO): |
| No. of Accompanying Persons | Liczba osób towarzyszących osobom ze specjalnymi potrzebami |
| No. of Accompanying Persons | Liczba osób towarzyszących |
| Explain the main personal reasons for choosing to participate in this project. | Wyjaśnij powody, dla których zdecydowałaś/eś się na uczestnictwo w projekcie. |
| Is the contact person also the main participant (participant 1)? | Czy osoba kontaktowa jest również uczestnikiem wyjazdu (uczestnik 1)? |
| Please input the activity type (e.g.curricular, extra-curricular, European project, language club, etc.) or select the subject taught from the drop down, specify in which language the activity or the subject were delivered and the number of hours per week your Assistant spent on them. Add lines in order to input all activities and subjects in which your Assistant was involved during the assistantship. | Prosimy podać typy działań (np. lekcyjne, pozalekcyjne, europejskie projekty, klub językowy itp.) lub wybrać przedmiot nauczania z listy. Prosimy o zaznaczenie w jakim języku prowadzone były zajęcia i ile godzin danego działania/przedmiotu tygodniowo było nauczanych. Prosimy wpisać wszystkie działania i przedmioty, które były nauczane w trakcie asystentury poprzez dodanie kolejnych wierszy. |
| Please include information on any personal circumstances, which you feel should be taken into account in arranging the assistantship. | Prosimy podać informacje nt. Pana/Pani sytuacji osobistej, które Pana/Pani zdaniem powinny zostać wzięte pod uwagę podczas organizacji Asystentury. |
| C. Accompanying persons (if applicable) | C. Osoby towarzyszące (jeżeli dotyczy) |
| Please input the activity type (e.g.curricular, extra-curricular, European project, language club, etc.) or select the subject taught from the drop down, specify in which language the activity or the subject were delivered and the number of hours per week you spent on them. Add lines in order to input all activities and subjects in which you were involved during the assistantship. | Prosimy podać typy działań (np. lekcyjne, pozalekcyjne, europejskie projekty, klub językowy itp.) lub wybrać przedmiot nauczania z listy. Prosimy o zaznaczenie w jakim języku prowadzone były zajęcia i ile godzin danego działania/przedmiotu tygodniowo było nauczanych. Prosimy wpisać wszystkie działania i przedmioty, które były nauczane w trakcie asystentury poprzez dodanie kolejnych wierszy. |
| Accompanying Person | Osoba towarzysząca |
| Please provide details of the job-shadowing/work placement/observation period in the form of a description of envisaged activities. | Prosimy o przedstawienie szczegółów job-shadowing/work placement w formie opisu przewidywanych działań. |
| If the applicant is an employed person, his/her employer institution is eligible for participation in the Comenius programme. | Wnioskodawca jest osobą zatrudnioną w instytucji uprawnionej do uczestnictwa w programie Comenius (dotyczy osób zatrudnionych). |
| The printed application form bears the original signature of the person legally authorised to sign on behalf of the applicant institution/organisation, as well as the original stamp of this institution/organisation. | Wydrukowany wniosek zawiera oryginalny podpis osoby upoważnionej do złożenia podpisu w imieniu instytucji wnioskującej, jak również oryginalną pieczęć instytucji wnioskującej. |
| Same as permanent address | taki sam jak adres stałego zamieszkania |
| For each of the participating organisations, please select the Partnership type that best corresponds to your partnership work plan for the whole 2 year duration. Please note that each type is linked to a minimum number of mobilities to be carried out during the grant agreement period – these minimum numbers have to be respected when entering the numbers of planned pupil/learner/trainee and staff mobility into the table. The grant amounts for each Partnership type are defined at national level and they can vary from one country to another. Please make sure that, for each of the participating institutions, you have selected the grant amounts applicable in the country and for the programme in question. | Każda uczestnicząca organizacja zobowiązana jest wybrać „Typ projektu partnerskiego”, który najbardziej odpowiada dwuletniemu planowi pracy Państwa projektu partnerskiego. Prosimy zauważyć, że każdemu typowi przyporządkowano minimalną liczbę wyjazdów zagranicznych (mobilności), która musi zostać zrealizowana podczas trwania umowy finansowej. Te minimalne liczby muszą być przestrzegane podczas wpisywania planowanej liczby wyjazdów zagranicznych uczniów/słuchaczy/stażystów do poniższej tabeli. Kwoty dofinansowania dla każdego „Typu projektu partnerskiego” są określane na poziomie krajowym i mogą się różnić pomiędzy poszczególnymi krajami. Prosimy się upewnić, że w przypadku każdej uczestniczącej organizacji wybrali Państwo kwoty dofinansowania mające zastosowanie w danym kraju i dla danego programu. |
| PERSON TO BE SHADOWED | OSOBA, KTÓREJ PRACA BĘDZIE OBSERWOWANA |
| (Please specify the concrete activities undertaken before the assitantship started, such as: looking for information about the Comenius Assistantships/Lifelong Learning Programme, about the assistant's country of origin, discussions with institution staff, contacts with the future assistant, participation in the induction meeting organised by your NA, etc). | (Prosimy opisać konkretne działania przedsięwzięte przed rozpoczęciem asystentury takie jak: poszukiwanie informacji o Programie Uczenie się przez całe życie, kraju pochodzenia asystenta, rozmowy z personelem instytucji, kontakty z przyszłym asystentem, uczestnictwo w spotkaniu wprowadzającym zorganizowanym przez NA, itd.) |
| Indicate which specific tasks are to be assigned to each organisation involved and describe the number and the profile of personnel to be involved in the project. Indicate the planned start and end dates of mobility flows. | Prosimy opisać ustalenia dotyczące zakresu odpowiedzialności każdej instytucji partnerskiej projektu oraz liczbę i profil pracowników zaangażowanych w realizację projektu. Prosimy wskazać planowane daty rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych staży/wymian. |
| The cost per day exceeds the maximum rate for this country as defined in the Guidelines for Applicants. | Stawka dzienna przekracza limit na ten kraj. |
| Total No. of Accompanying Persons | Łączna liczba osób towarzyszących |
| How did/will you inform others about your assistantship period? | W jaki sposób informował(-a)/będzie informował(-a) Pan(-i) inne osoby o swojej asystenturze? |
| Please provide a description of the host organisation, everyday activities, specific tasks undertaken, contact persons in charge (in both sending and receiving organisations), etc. | Prosimy opisać instytucję przyjmującą, jej codzienne działałania, wykonywane zadania, osoby do kontaktu (zarówno w instytucji wysyłającej, jak i przyjmującej)... |
| The copy submitted to each National Agency bears the original signature of the person authorised to enter into legally binding commitments on behalf of the applicant organisation concerned (or a person duly authorised by the legal representative) as well as the original stamp of this institution (if applicable). | Oryginał wniosku złożony do Narodowej Agencji został podpisany przez osobę/y uprawnioną/e do zawierania prawnie wiążących umów w imieniu organizacji wnioskującej (lub przez osobę uprawnioną do działania w charakterze przedstawiciela prawnego). |
| Please note that mobility activities can only take place between organisations receiving funding to participate in the Partnership, or to events organised by Lifelong Learning (or predecessor) Programme projects or networks. Mobility can be undertaken by staff and pupils/learners/trainees of the participating institutions and - in the case of mobility involving persons with special needs - accompanying persons such as parents, guardians or carers. What is counted as a mobility is one trip abroad by one person. Only transnational mobility (i.e. travel abroad) counts for the calculation of the minimum mobility numbers. | Prosimy zwrócić uwagę, że uprawnione są wyjazdy zagraniczne (mobilności) wyłącznie do organizacji, które otrzymają dofinansowanie na realizację projektu partnerskiego lub na działania organizowane w ramach projektów lub sieci w programie „Uczenie się przez całe życie” (lub poprzedzającego programu). W wyjazdach zagranicznych (mobilnościach) mogą brać udział pracownicy i uczniowie/słuchacze/stażyści uczestniczących organizacji oraz, w przypadku wyjazdów zagranicznych (mobilności) osób ze specjalnymi potrzebami, osoby towarzyszące, takie jak rodzice lub opiekunowie. Wyjazd zagraniczny (mobilność) to jeden wyjazd za granicę jednej osoby. Tylko wyjazdy zagraniczne (mobilności) są brane pod uwagę podczas obliczania minimalnej liczby wyjazdów zagranicznych (mobilności). |
| Do not forget to sign the application form at the section SIGNATURE: The application form must bear the original signature of a person authorised by the applicant organisation. The signature also confirms that your organisation is not in a situation of the exclusion criteria listed in Section DECLARATION OF HONOUR and that you have the necessary capacity to successfully implement your project. | Formularz wniosku musi być podpisany na końcu części 'PODPIS' przez osobę uprawnioną do reprezentowania instytucji wnioskującej. Oryginalny podpis potwierdza jednocześnie, że żadne z wymienionych w sekcji 'DEKLARACJA' kryteriów odrzucenia nie dotyczy ww. instytucji, a instytucja sama posiada finansowe i operacyjne możliwości realizacji projektu. |
| Funding requested and estimated number of persons participating in mobility (per participating organisation) | Wnioskowana kwota dofinansowania i przewidywana liczba osób uczestniczących w wyjazdach zagranicznych (mobilnościach) dla każdej uczestniczącej organizacji. |
| Please enter the participation details for the mobilities. Note that, depending on the level of funding requested, the minimum permitted number of pupils taking part in a class exchange is 10 or 20, and these must form a single group and cannot be split between several exchanges. | Proszę wprowadzić szczegóły uczestnictwa dotyczące mobilności. Zwrócić szczególną uwagę na wymaganą minimalną liczbę uczniów biorących udział w wymianie klasowej 10 lub 20, w zależności od wysokości dofinansowania. Grupa powinna uczestniczyć w jednym wyjeździe i musi zawierać ww. minimalną liczbę uczniów bez możliwości podziału. |
| PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) | OSOBA UPOWAŻNIONA DO REPREZENTOWANIA UCZESTNIKA |
| PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) | PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) |
| PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) | OSOBA UPOWAŻNIONA DO FORMALNEGO PRZYJĘCIA UCZESTNIKA (PRAWNY PRZEDSTAWICIEL) |
| PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) | OSOBA UPOWAŻNIONA DO REPREZENTOWANIA UCZESTNIKA (OPIEKUN PRAWNY) |
| PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) | OSOBA UPOWAŻNIONA DO PRAWNYCH ZOBOWIĄZAŃ (PRAWNY PRZEDSTAWICIEL) |
