| Source | Target | | The grant application will be processed by computer. All personal data (such as names, addresses, CVs, etc.) will be processed in accordance with Regulation (EC) No 45/2001 of the European Parliament and of the Council of 18 December 2000 on the protection of individuals with regard to the processing of personal data by the Community institutions and bodies and on the free movement of such data. Information provided by the applicants necessary in order to assess their grant application will be processed solely for that purpose by the department responsible for the programme concerned. On the applicant's request, personal data may be sent to the applicant to be corrected or completed. Any question relating to these data, should be addressed to the appropriate Agency to which the form must be submitted. Beneficiaries may lodge a complaint against the processing of their personal data with the European Data Protection Supervisor at anytime. | Wniosek o dofinansowanie będzie przetwarzany elektronicznie. Wszystkie dane osobowe (takie jak imię i nazwisko, adres i CV, itp. ) przetwarzane będą zgodnie z Rozporządzeniem KE nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego oraz Rady z dn. 18 grudnia 2000 o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy Wspólnotowe i o swobodzie przepływu takich danych, jak również zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Informacje podane przez osoby wnioskujące potrzebne w celu oceny składanego wniosku wykorzystywane będą jedynie we wspomnianym celu przez wydział odpowiedzialny za dany program. Na żądanie wnioskodawcy, dane osobowe mogą zostać wysłane do wnioskodawcy w celu poprawienia bądź uzupełnienia. Wszelkie zapytania dotyczące danych, powinny być kierowane do właściwej Agencji, do której należy składać wniosek. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych Beneficjenci mają prawo odwołać się w dowolnym momencie do Europejskiego Inspektora Ochrony Danych. |
| The grant application will be processed by computer. All personal data (such as names, addresses, CVs, etc.) will be processed in accordance with Regulation (EC) No 45/2001 of the European Parliament and of the Council of 18 December 2000 on the protection of individuals with regard to the processing of personal data by the Community institutions and bodies and on the free movement of such data. Information provided by the applicants necessary in order to assess their grant application will be processed solely for that purpose by the department responsible for the programme concerned. On the applicant's request, personal data may be sent to the applicant to be corrected or completed. Any question relating to these data, should be addressed to the appropriate Agency to which the form must be submitted. Beneficiaries may lodge a complaint against the processing of their personal data with the European Data Protection Supervisor at anytime. | Raport końcowy będzie przetwarzany elektronicznie. Wszystkie dane osobowe (takie jak imię i nazwisko, adres i CV, itp. ) przetwarzane będą zgodnie z Rozporządzeniem KE nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego oraz Rady z dn. 18 grudnia 2000 o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy Wspólnotowe i o swobodzie przepływu takich danych, jak również zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Informacje podane przez osoby wnioskujące potrzebne w celu oceny składanego wniosku wykorzystywane będą jedynie we wspomnianym celu przez wydział odpowiedzialny za dany program. Na żądanie wnioskodawcy, dane osobowe mogą zostać wysłane do wnioskodawcy w celu poprawienia bądź uzupełnienia. Wszelkie zapytania dotyczące danych, powinny być kierowane do właściwej Agencji, do której należy składać wniosek. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych Beneficjenci mają prawo odwołać się w dowolnym momencie do Europejskiego Inspektora Ochrony Danych. |
| The grant application will be processed by computer. All personal data (such as names, addresses, CVs, etc.) will be processed in accordance with Regulation (EC) No 45/2001 of the European Parliament and of the Council of 18 December 2000 on the protection of individuals with regard to the processing of personal data by the Community institutions and bodies and on the free movement of such data. Information provided by the applicants necessary in order to assess their grant application will be processed solely for that purpose by the department responsible for the programme concerned. On the applicant's request, personal data may be sent to the applicant to be corrected or completed. Any question relating to these data, should be addressed to the appropriate Agency to which the form must be submitted. Beneficiaries may lodge a complaint against the processing of their personal data with the European Data Protection Supervisor at anytime. | Wniosek o dofinansowanie będzie przetwarzany elektronicznie. Wszystkie dane osobowe (takie jak imię i nazwisko, adres i CV, itp. ) przetwarzane będą zgodnie z Rozporządzeniem KE nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego oraz Rady z dn. 18 grudnia 2000 o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy Wspólnotowe i o swobodzie przepływu takich danych, jak również zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Informacje podane przez osoby wnioskujące potrzebne w celu oceny składanego wniosku wykorzystywane będą jedynie we wspomnianym celu przez wydział odpowiedzialny za dany program. Na żądanie wnioskodawcy, dane osobowe mogą zostać wysłane do wnioskodawcy w celu poprawienia bądź uzupełnienia. Wszelkie zapytania dotyczące danych, powinny być kierowane do właściwej Agencji, do której należy składać wniosek. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych Beneficjenci mają prawo odwołać się w dowolnym momencie do Europejskiego Inspektora Ochrony Danych. |
| To be signed by the person legally authorised to sign on behalf of the applicant institution/organisation | Podpis osoby prawnie upoważnionej do złożenia podpisu w imieniu instytucji/organizacji wnioskującej. |
| PERSONAL CIRCUMSTANCES | SYTUACJA OSOBISTA |
| If the applicant is an employed person, the application form is additionally signed by the head of the applicant's institution. | Formularz wniosku został podpisany także przez dyrektora/przewodniczącego instytucji, w której Wnioskodawca jest zatrudniony (dotyczy osób zatrudnionych). |
| Accompanying persons | Osoby towarzyszące |
| PERSON SHADOWED | OSOBA, KTÓREJ PRACA BĘDZIE OBSERWOWANA |
| Please describe the expected impact of the proposed training on your personal and professional competences, including language and intercultural benefits. | Prosimy o wyjaśnienie, w jaki sposób udział w kursie/szkoleniu przyczyni się do poprawy Pana/Pani osobistych i zawodowych kompetencji, z uwzględnieniem umiejętności językowych i międzykulturowych. |
| Describe the relevance of the project for the participants' training/professional development as well as for the personal development, and the intercultural and language competences of the individual participants | Prosimy opisać jakie jest znaczenie projektu dla szkolenia/rozwoju zawodowego uczestników jak również rozwoju osobistego oraz kompetencji międzykulturowych i językowych poszczególnych uczestników. |
| PROTECTION OF PERSONAL DATA | OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH |
| To be signed by the person legally authorised to sign on behalf of your institution/organisation and by the partnership contact person in your institution/organisation. | Podpisane przez osobę/y prawnie upoważnioną/e do reprezentowania instytucji/organizacji i osobę kontaktową ds. projektu partnerskiego w Państwa instytucji/organizacji. |
| If you have special needs, as defined in the LLP Guide 2011, Part I, Chapter 4.C., please give details of any additional arrangements that are necessary to enable you to take part in the training activity (e.g. an accompanying person). In justified cases the grant amout may be increased. | Jeżeli ma Pan/Pani specjalne potrzeby (zostały one zdefiniowane w Przewodniku Programu 'Uczenie się przez całe życie' : 2011, część I, rozdział 4.C.), prosimy przedstawić szczegóły dodatkowych wymagań/warunków, jakie powinny być spełnione w celu umożliwienia Panu/Pani udziału w szkoleniu (np. udział osoby towarzyszącej). W uzasadnionych przypadkach kwota dofinansowania może zostać zwiększona. |
| CONTACT PERSON | OSOBA DO KONTAKTU |
| CONTACT PERSON | OSOBA KONTAKTOWA |
| CONTACT PERSON | KOORDYNATOR UCZELNIANY |
| ACCOMPANYING PERSONS (to be filled only if applicable) | OSOBY TOWARZYSZĄCE (wypełnić gdy ma to zastosowanie) |
| Signature of the contact person: | Podpis osoby kontaktowej: |
| No. of Accompanying Persons | Liczba osób towarzyszących osobom ze specjalnymi potrzebami |
| No. of Accompanying Persons | Liczba osób towarzyszących |
| Explain the main personal reasons for choosing to participate in this project. | Wyjaśnij powody, dla których zdecydowałaś/eś się na uczestnictwo w projekcie. |
| Is the contact person also the main participant (participant 1)? | Czy osoba kontaktowa jest również uczestnikiem wyjazdu (uczestnik 1)? |
| Please include information on any personal circumstances, which you feel should be taken into account in arranging the assistantship. | Prosimy podać informacje nt. Pana/Pani sytuacji osobistej, które Pana/Pani zdaniem powinny zostać wzięte pod uwagę podczas organizacji Asystentury. |
| C. Accompanying persons (if applicable) | C. Osoby towarzyszące (jeżeli dotyczy) |
| Accompanying Person | Osoba towarzysząca |
| If the applicant is an employed person, his/her employer institution is eligible for participation in the Comenius programme. | Wnioskodawca jest osobą zatrudnioną w instytucji uprawnionej do uczestnictwa w programie Comenius (dotyczy osób zatrudnionych). |
| The printed application form bears the original signature of the person legally authorised to sign on behalf of the applicant institution/organisation, as well as the original stamp of this institution/organisation. | Wydrukowany wniosek zawiera oryginalny podpis osoby upoważnionej do złożenia podpisu w imieniu instytucji wnioskującej, jak również oryginalną pieczęć instytucji wnioskującej. |
| PERSON TO BE SHADOWED | OSOBA, KTÓREJ PRACA BĘDZIE OBSERWOWANA |
| (Please specify the concrete activities undertaken before the assitantship started, such as: looking for information about the Comenius Assistantships/Lifelong Learning Programme, about the assistant's country of origin, discussions with institution staff, contacts with the future assistant, participation in the induction meeting organised by your NA, etc). | (Prosimy opisać konkretne działania przedsięwzięte przed rozpoczęciem asystentury takie jak: poszukiwanie informacji o Programie Uczenie się przez całe życie, kraju pochodzenia asystenta, rozmowy z personelem instytucji, kontakty z przyszłym asystentem, uczestnictwo w spotkaniu wprowadzającym zorganizowanym przez NA, itd.) |
| Indicate which specific tasks are to be assigned to each organisation involved and describe the number and the profile of personnel to be involved in the project. Indicate the planned start and end dates of mobility flows. | Prosimy opisać ustalenia dotyczące zakresu odpowiedzialności każdej instytucji partnerskiej projektu oraz liczbę i profil pracowników zaangażowanych w realizację projektu. Prosimy wskazać planowane daty rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych staży/wymian. |
| Total No. of Accompanying Persons | Łączna liczba osób towarzyszących |
| Please provide a description of the host organisation, everyday activities, specific tasks undertaken, contact persons in charge (in both sending and receiving organisations), etc. | Prosimy opisać instytucję przyjmującą, jej codzienne działałania, wykonywane zadania, osoby do kontaktu (zarówno w instytucji wysyłającej, jak i przyjmującej)... |
| The copy submitted to each National Agency bears the original signature of the person authorised to enter into legally binding commitments on behalf of the applicant organisation concerned (or a person duly authorised by the legal representative) as well as the original stamp of this institution (if applicable). | Oryginał wniosku złożony do Narodowej Agencji został podpisany przez osobę/y uprawnioną/e do zawierania prawnie wiążących umów w imieniu organizacji wnioskującej (lub przez osobę uprawnioną do działania w charakterze przedstawiciela prawnego). |
| Please note that mobility activities can only take place between organisations receiving funding to participate in the Partnership, or to events organised by Lifelong Learning (or predecessor) Programme projects or networks. Mobility can be undertaken by staff and pupils/learners/trainees of the participating institutions and - in the case of mobility involving persons with special needs - accompanying persons such as parents, guardians or carers. What is counted as a mobility is one trip abroad by one person. Only transnational mobility (i.e. travel abroad) counts for the calculation of the minimum mobility numbers. | Prosimy zwrócić uwagę, że uprawnione są wyjazdy zagraniczne (mobilności) wyłącznie do organizacji, które otrzymają dofinansowanie na realizację projektu partnerskiego lub na działania organizowane w ramach projektów lub sieci w programie „Uczenie się przez całe życie” (lub poprzedzającego programu). W wyjazdach zagranicznych (mobilnościach) mogą brać udział pracownicy i uczniowie/słuchacze/stażyści uczestniczących organizacji oraz, w przypadku wyjazdów zagranicznych (mobilności) osób ze specjalnymi potrzebami, osoby towarzyszące, takie jak rodzice lub opiekunowie. Wyjazd zagraniczny (mobilność) to jeden wyjazd za granicę jednej osoby. Tylko wyjazdy zagraniczne (mobilności) są brane pod uwagę podczas obliczania minimalnej liczby wyjazdów zagranicznych (mobilności). |
| Do not forget to sign the application form at the section SIGNATURE: The application form must bear the original signature of a person authorised by the applicant organisation. The signature also confirms that your organisation is not in a situation of the exclusion criteria listed in Section DECLARATION OF HONOUR and that you have the necessary capacity to successfully implement your project. | Formularz wniosku musi być podpisany na końcu części 'PODPIS' przez osobę uprawnioną do reprezentowania instytucji wnioskującej. Oryginalny podpis potwierdza jednocześnie, że żadne z wymienionych w sekcji 'DEKLARACJA' kryteriów odrzucenia nie dotyczy ww. instytucji, a instytucja sama posiada finansowe i operacyjne możliwości realizacji projektu. |
| Funding requested and estimated number of persons participating in mobility (per participating organisation) | Wnioskowana kwota dofinansowania i przewidywana liczba osób uczestniczących w wyjazdach zagranicznych (mobilnościach) dla każdej uczestniczącej organizacji. |
| PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) | OSOBA UPOWAŻNIONA DO REPREZENTOWANIA UCZESTNIKA |
| PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) | PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) |
| PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) | OSOBA UPOWAŻNIONA DO FORMALNEGO PRZYJĘCIA UCZESTNIKA (PRAWNY PRZEDSTAWICIEL) |
| PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) | OSOBA UPOWAŻNIONA DO REPREZENTOWANIA UCZESTNIKA (OPIEKUN PRAWNY) |
| PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) | OSOBA UPOWAŻNIONA DO PRAWNYCH ZOBOWIĄZAŃ (PRAWNY PRZEDSTAWICIEL) |
| PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) | OSOBA UPOWAŻNIONA DO REPREZENTOWANIA UCZESTNIKA (PRAWNY REPREZENTANT) |
| - subject to a conflict of interest (for family, personal or political reason or through national, economic or any other interest shared with an organisation or an individual directly or indirectly involved in the grant award procedure); | - wystąpi konflikt interesów (ze względów rodzinnych, osobistych lub politycznych lub z powodu wspólnych interesów narodowych, gospodarczych lub wszelkich innych z organizacją lub osobami, które są bezpośrednio lub pośrednio zaangażowane w proces przyznawania dofinansowania); |
| - subject to a conflict of interest (for family, personal or political reason or through national, economic or any other interest shared with an organisation or an individual directly or indirectly involved in the grant award procedure); | - wystąpi konflikt interesów (ze względów rodzinnych, osobistych lub politycznych lub z powodu wspólnych interesów narodowych, gospodarczych lub wszelkich innych wspólnych interesów z organizacją lub osobami, które są bezpośrednio lub pośrednio zaangażowane w proces przyznawania dofinansowania); |
| - subject to a conflict of interest (for family, personal or political reason or through national, economic or any other interest shared with an organisation or an individual directly or indirectly involved in the grant award procedure); | • wystąpi konflikt interesów (ze względów rodzinnych, osobistych lub politycznych lub z powodu wspólnych interesów narodowych, gospodarczych lub wszelkich innych wspólnych interesów z organizacją lub osobami, które są bezpośrednio lub pośrednio zaangażowane w proces przyznawania dofinansowania); |
| ACCOMPANYING PERSONS' MOBILITIES | OSOBY TOWARZYSZĄCE |
| Total No. Persons From Associated Partners | Łączna liczba przedstawicieli partnerów stowarzyszonych |
| Size (staff) | Liczba personelu |
| CONTACT PERSON OF PARTNER NO. | OSOBA KONTAKTOWA PARTNERA NR |
| CONTACT PERSON OF PARTNER NO. | OSOBA KONTAKTOWA INSTYTUCJI PARTNERSKIEJ NR |
| Please provide any personal comments you may have concerning recognition. | Prosimy o podanie komentarza odnośnie formy zaświadczeń o nabytych kompetencjach (certyfikatów). |
| Please describe the benefits you have gained from your Mobility abroad and the impact you expect on your professional/personal life, your organisation and on you students and persons you work with. | Prosimy opisać korzyści ze stażu/wymiany i oczekiwany wpływ stażu/wymiany na Pani(a) życie zawodowe/osobiste, Państką instytucję oraz jej uczniów i pracowników. |
| the signature of an authorised person and her/his position within the organisation. | podpis i funkcja/stanowisko osoby uprawnionej do reprezentowania instytucji. |
| PERSON AUTHORISED TO SIGN THE GRANT AGREEMENT | OSOBA UPOWAŻNIONA DO PODPISANIA UMOWY |
| PERSON AUTHORISED TO SIGN THE GRANT AGREEMENT | OSOBA UPOWAŻNIONA DO PODPISANIA UMOWY O DOFINANSOWANIE |
| PERSON AUTHORISED TO SIGN THE GRANT AGREEMENT | OSOBA UPOWAŻNIONA DO PODPISANIA RAPORTU |
| The form has been signed by the legal representative of your institution or a person duly authorised by the legal representative. | Formularz wniosku został podpisany i opatrzony pieczątką przez upoważnionego przedstawiciela instytucji wnioskującej lub osobę właściwie umocowaną przez przedstawiciela instytucji. |
| If the applicant is an employed person, the application form is also signed by the applicant's employer organisation. | Formularz wniosku został podpisany także przez przedstawiciela instytucji macierzystej, w której Wnioskodawca jest zatrudniony (dotyczy osób zatrudnionych). |
| The grant will make a contribution towards travel, subsistence and contact seminar fee (if applicable). For expenses linked to special needs of the applicant person, please contact your National Agency. | Dofinansowanie jest przeznaczone na pokrycie kosztów podróży i utrzymania oraz opłaty za uczestnictwo w seminarium kontaktowym (jeżeli ma ona zastosowanie). W sprawie wydatków wynikających ze specjalnych potrzeb wnioskodawcy, prosimy o kontakt z Narodową Agencją. |
| HOST INSTITUTION AND THE PERSON TO BE SHADOWED | INSTYTUCJA GOSZCZĄCA I OSOBA, KTÓREJ PRACA BĘDZIE OBSERWOWANA |
