| Source | Target | | Please explain how your sending and hosting organisation prepared and organised your Mobility. | Prosimy wyjaśnić, w jaki sposób instytucja wysyłająca i przyjmująca przygotowały i zorganizowały staż/wymianę. |
| BENEFICIARY ORGANISATION | INSTYTUCJA BENEFICJENTA |
| HOME INSTITUTION | INSTYTUCJA MACIERZYSTA |
| Please explain how your sending and hosting organisation (company (organisation) where the placement actually took part) organised your Mobility. Was the mobility provided by the sending organisation/intermediary organisation or did you find the organisation for the mobility yourself. | Prosimy wyjaśnić, w jaki sposób instytucja wysyłająca i przyjmująca przygotowały i zorganizowały staż/wymianę. Czy był(a) Pan(i) zaangażowany(a) w przygotowanie stażu/wymiany? |
| Sending Partner | Instytucja wysyłająca |
| If you are an institution or organisation in the education and training sector which has received over 50% of its annual revenues (excluding Community grant funds) from public sources over the last 2 years, or which is controlled by public bodies or their representatives, you are considered to have sufficient financial and administrative capacity. In case your institution does not fall in this category, the National Agency has the right to request at any time a copy of the official annual accounts for the most recent financial year for which accounts have been closed or an external audit report produced by an approved auditor, certifying the accounts for the last year available in order to ensure that your institution has the necessary financial and administrative capacity. | Jeśli wnioskodawca jest instytucją działającą w sektorze edukacji i szkoleń, która przez ostatnie dwa lata otrzymywała ponad 50% swoich rocznych przychodów ze źródeł publicznych (z wyłączeniem finansowania przez Komisję Europejską) lub jest kontrolowany przez organy publiczne bądź ich przedstawicieli, to uznaje się, że wnioskodawca posiada wystarczającą finansową i organizacyjną zdolność do realizacji działań, o które wnioskuje. W przypadku gdy wnioskodawcy nie dotyczy powyższa sytuacja, Narodowa Agencja ma prawo zobowiązać wnioskodawcę do dostarczenia kopii oficjalnego sprawozdania finansowego za ostatni rok finansowy, w którym zamknięto rachunki lub zatwierdzonego sprawozdania poświadczonego przez odpowiednią zewnętrzną instytucję za ostatni dostępny rok, w celu dokonania oceny zdolności finansowej i organizacyjnej do realizacji działań, o które wnioskuje. |
| How did your institution prepare for the assistantship? | Jak państwa instytucja przygotowała się do asystentury? |
| The Leonardo da Vinci mobility certificate has already been granted to this applicant organisation in recognition of its quality and you are applying again with a simplified application form. | Czy instytucja wnioskująca posiada certyfikat do projektu mobilności i wnioskuje w uproszczonej procedurze? |
| ORGANISATION | INSTYTUCJA |
| This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by XX/XX/XXXX. | Niniejszy formularz powinien wypełnić wnioskodawca w związku z konkretnym projektem mobilnościowym, we współpracy z planowanymi instytucjami partnerskimi. Wniosek należy złożyć do Narodowej Agencji w kraju wnioskodawcy do XX/XX/XXXX. |
| Please describe the activities which will take place during the visit. Please indicate whether representatives from any of the future participating organisations other than your own and the visit host organisation(s) will also take part in this visit. Please also include a draft agenda. | Proszę opisać działania, które będą miały miejsce podczas wizyty przygotowawczej. Proszę podać, czy przedstawiciele innych przyszłych uczestniczących instytucji niż Państwa instytucja i instytucja goszcząca wezmą udział w wizycie? PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ PROJEKT PROGRAMU WIZYTY. |
| I, the undersigned, certify that the information contained in this application form is correct to the best of my knowledge. I confirm that my institution has the financial and operational capacity to complete the proposed project. | Ja, niżej podpisany, oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są, zgodnie z moją najlepszą wiedzą, prawdziwe. Potwierdzam, że instytucja, którą reprezentuję, posiada zdolność finansową i operacyjną do zrealizowania proponowanego projektu. |
| Organisation | Instytucja wnioskująca |
| (Please specify the concrete activities undertaken before the assistantship started, such as: looking for information about the Comenius Assistantships/Lifelong Learning Programme, about the host country, preparation of documents/material about your own country, revision of methods and teaching techniques, contact with the future host institution, participation to the induction meeting organised by your or host country NA, host country language preparation, etc). | (Prosimy opisać konkretne działania przedsięwzięte przed rozpoczęciem asystentury takie jak: poszukiwanie informacji o programie „Uczenie się przez całe życie” w kraju goszczącym, przygotowanie dokumentów/materiałów nt. kraju ojczystego, przypomnienie sobie metod i technik nauczania, nawiązanie kontaktów z przyszłą instytucją goszczącą, uczestnictwo w spotkaniu wprowadzającym zorganizowanym przez NA, przygotowanie językowe, itd.) |
| APPLICANT INSTITUTION / ORGANISATION | INSTYTUCJA WNIOSKUJĄCA |
| PARTNER ORGANISATION | INSTYTUCJA PARTNERSKA |
| Describe the benefit that will be derived from the assistantship for your institution. | Proszę opisać, jakie korzyści będzie czerpać Państwa instytucja z pobytu asystenta. |
| This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by 04-02-2011. | Formularz wniosku powinien zostać wypełniony przez wnioskodawcę projektu mobilności we współpracy z planowanymi instytucjami partnerskimi. Wniosek należy złożyć do Narodowej Agencji w kraju instytucji wnioskującej do dnia 4 lutego 2011 r. |
| Please note that a preparatory visit must be undertaken before submitting a grant application for the activity you intend to prepare during the visit. If your institution has already submitted a grant application for the activity in question starting in the year 2011/2012, then it can no longer receive a preparatory visit grant for the same activity. | Wizyta przygotowawcza musi mieć miejsce przed złożeniem wniosku o działanie, jakie ma zostać przygotowane podczas wizyty. Jeżeli instytucja już złożyła wniosek na dany projekt w roku 2011/2012, nie może starać się o dofinansowanie udziału w wizycie przygotowawczej dotyczącej tego samego projektu. |
| What are the expected results and how are they planned to be disseminated and shared with other organisations, for example at sectoral and/or national and/or transnational level? | Prosimy okreslić przewidywane rezultaty oraz plany dotyczące ich upowszechniania i dzielenia z innymi instytucjami, na przykład na poziomie sektora i/lub krajowym i/lub międzynarodowym. |
| Public body: For the purpose of this call, all schools and higher education institutions specified by the participating countries and all institutions or organisations providing learning opportunities which have received over 50% of their annual revenues from public sources over the last two years or which are controlled by public bodies or their representatives, are considered to have sufficient financial and administrative capacity (point 3.B.c Selection criteria of the LLP Guide 2011, Part I, General Provisions). | Instytucja publiczna: Na potrzeby zaproszenia do składania wniosków, którego dotyczy niniejszy wniosek, za instytucje publiczne uznaje się wszystkie szkoły i uczelnie wymienione przez uczestniczące kraje oraz wszystkie placówki lub organizacje prowadzące kształcenie, które w ciągu ostatnich dwóch lat uzyskały ponad 50% swoich rocznych przychodów ze źródeł publicznych lub są kontrolowane przez organy publiczne bądź ich przedstawicieli oraz posiadają dostateczną zdolność finansową i administracyjną (punkt 3.B.c „Kryteria selekcji”. Przewodnik do programu LLP 2011, Część I, Warunki Ogólne). |
| INSTITUTION AT WHICH YOU STUDY(ED) | INSTYTUCJA, W KTÓREJ WNIOSKODAWCA ODBYWA/ODBYWAŁ STUDIA |
| The organisation I represent: | Instytucja, którą reprezentuję, lub osoby wchodzące w skład jej organów: |
| The organisation I represent: | instytucja/organizacja, którą reprezentuję, lub osoby wchodzące w skład jej organów: |
| For example: is your institution located in a socio-economically disadvantaged area? Is it confronted with specific needs from pupils or staff (for example pupils at risk of exclusion, pupils with disabilities, children of migrants, refugees)? If so, please explain. | Przykład: czy instytucja znajduje się na obszarze defaworyzowanym ze względów społeczno-ekonomicznych; czy w instytucji znajdują się uczniowie, nauczyciele/pracownicy lub inne grupy ze specjalnymi potrzebami (np. uczniowie zagrożeni wykluczeniem społecznym, uczniowie ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi, dzieci ludności migrującej, uchodźcy)? Jeśli tak, prosimy to opisać. |
| Do not forget to sign the application form at the section SIGNATURE: The application form must bear the original signature of a person authorised by the applicant organisation. The signature also confirms that your organisation is not in a situation of the exclusion criteria listed in Section DECLARATION OF HONOUR and that you have the necessary capacity to successfully implement your project. | Formularz wniosku musi być podpisany na końcu części 'PODPIS' przez osobę uprawnioną do reprezentowania instytucji wnioskującej. Oryginalny podpis potwierdza jednocześnie, że żadne z wymienionych w sekcji 'DEKLARACJA' kryteriów odrzucenia nie dotyczy ww. instytucji, a instytucja sama posiada finansowe i operacyjne możliwości realizacji projektu. |
| Applicant institution | Instytucja wnioskodawcy |
| Applicant institution | Instytucja wnioskująca |
| This application form should be completed by the applicant of the proposed mobility project, in cooperation with the planned partners. The application must be submitted to the National Agency of the country of the applicant by | Niniejszy formularz powinien wypełnić wnioskodawca w związku z konkretnym projektem mobilnościowym, we współpracy z planowanymi instytucjami partnerskimi. Wniosek należy złożyć do Narodowej Agencji w kraju wnioskodawcy. |
| Organisation/Coordinator | Instytucja, z którą zawarto umowę |
| If your institution is to share the assistant with other institutions, how will his/her workload be managed and monitored? | Jeśli Państwa instytucja będzie gościć asystenta wspólnie z innymi instytucjami, prosimy określić, w jaki sposób odbywać się będzie zarządzanie jego/jej pracą i w jaki sposób będzie ona monitorowana? |
| Does your institution already have experience in European cooperation activities? Please indicate former projects in which you were involved in the last five years (for example those funded by the LLP programme and/or its predecessors (e.g. Socrates, Leonardo, Youth). | Czy instytucja wnioskująca uczestniczyła wcześniej w działaniach związanych ze współpracą europejską? Prosimy określić projekty, w realizację których byli Państwo zaangażowani w ciągu ubiegłych pięciu lat (na przykład projekty finansowane przez Program LLP i/lub poprzedzające go programy (np. Socrates, Leonardo, Młodzież w Działaniu). |
| APPLICANT ORGANISATION | INSTYTUCJA WNIOSKUJĄCA |
| HOST INSTITUTION | INSTYTUCJA GOSZCZĄCA |
| In the case of job-shadowing/practical placement/observation period, please give details on the co-operation between you and your host organisation prior to your stay. | W przypadku job-shadowing/work placement, prosimy podać szczegóły współpracy podjętej z instytucją goszczącą przed wyjazdem. |
| Institution (Full legal name): | Instytucja/organizacja (pełna nazwa urzędowa): |
| Institution (Full legal name): | Organizacja/ instytucja (pełna nazwa urzędowa): |
| Institution (Full legal name): | Instytucja (pełna nazwa urzędowa): |
| Please describe how pupils will work together in practice during the class exchange to the partner school. | Prosimy opisać w jaki sposób w praktyce uczniowie będą współpracować podczas wymian w instytucjach partnerskich? |
| MY INTERMEDIARY ORGANISATION | MOJA INSTYTUCJA POŚREDNICZĄCA |
| In the case of job-shadowing or work placement you must attach an invitation from the host organisation which states that it is willing to support you in your training activity and to take the necessary organisational measures. | W przypadku job-shadowing/work placement do wniosku należy załączyć zaproszenie instytucji goszczącej, w którym instytucja goszcząca potwierdza swoją chęć współpracy oraz podjęcie niezbędnych środków organizacyjnych. |
| You have checked with your National Agency that your institution/organisation belongs to one of the types of institutions eligible to host a Comenius Assistant. | Instytucja wnioskująca jest uprawniona do udziału w programie Asystentura Comeniusa. |
| HOST INSTITUTION AND THE PERSON TO BE SHADOWED | INSTYTUCJA GOSZCZĄCA I OSOBA, KTÓREJ PRACA BĘDZIE OBSERWOWANA |
| Is the institution easily reached by public transport? | Czy Państwa instytucja ma dobry dostęp do transportu publicznego? |
| Can you help the assistant to find suitable accommodation? | Czy Państwa instytucja może zaoferować asystentowi pomoc w znalezieniu zakwaterowania? |
| Remember that only the co-ordinator should submit the form electronically! Are you sure you want to proceed? | Prosimy pamiętać, że tylko instytucja koordynująca składa wniosek w formie elektronicznej (on-line)! Czy jesteś pewien, że chcesz kontynuować? |
| Remember that only the co-ordinator should submit the form electronically! Are you sure you want to proceed? | Prosimy pamiętać, że tylko instytucja koordynująca składa raport w formie elektronicznej (on-line)! Czy jesteś pewien, że chcesz kontynuować? |
| Remember that only the co-ordinator should submit the form electronically! Are you sure you want to proceed? | Prosimy pamiętać, że tylko instytucja koordynująca składa formularz w formie elektronicznej (on-line)! Czy jesteś pewien, że chcesz kontynuować? |
| Intermediary Partner | Instytucja pośrednicząca |
| How would you describe the context in which your institution operates? | Proszę scharakteryzować i opisać środowisko, w którym funkcjonuje Państwa instytucja. |
| The organisation I represent is considered to be a public body in the terms defined within the Call and can provide proof, if requested of this status, namely: It provides learning opportunities and | instytucja, którą reprezentuję, jest uznana za 'instytucję publiczną' zgodnie z definicją określoną w Zaproszeniu do składania wniosków i może przedstawić dowód takiego statusu, jeżeli zostanie o to poproszona, a mianowicie świadczy usługi edukacyjne oraz: |
| The organisation I represent is considered to be a public body in the terms defined within the Call and can provide proof, if requested of this status, namely: It provides learning opportunities and | Instytucja/organizacja, którą reprezentuję jest uznawana za 'organizację publiczną' zgodnie z definicją określoną w Zaproszeniu do składania wniosków i może przedstawić dowód takiego statusu, jeżeli zostanie o to poproszona, a mianowicie świadczy usługi edukacyjne oraz: |
| If you are not a public body and your grant request exceeds EUR 25.000, please add a copy of the official accounts for the most recent financial year for which the accounts have been closed. | Jeżeli wnioskodawca nie jest instytucją publiczną a wnioskowana kwota dofinansowania przekracza 25.000 EUR, prosimy załączyć do wniosku kopię formalnego sprawozdania finansowego za ostatni rok finansowy, w którym zamknięto rachunki. |
| Which concrete outcomes would your institution like to achieve by hosting an assistant? | Jakie konkretne rezultaty zamierza uzyskać Państwa instytucja dzięki goszczeniu asystenta? |
| Organisation (Sending, Hosting or Intermediary Partner | Instytucja wystawiająca certyfikat |
| PARTNER | INSTYTUCJA PARTNERSKA |
| MY SENDING ORGANISATION | MOJA INSTYTUCJA WYSYŁAJĄCA |
| Make sure that, in addition to the compulsory signed paper version of your application, you have also submitted as requested in NA website. | Poza obowiązkowo wymaganą podpisaną wersją papierową formularza wniosku (oryginał i 2 kopie), złożyli Państwo wniosek w wersji elektronicznej, w sposób wskazany na stronach Narodowej Agencji. Jeśli wniosek podpisuje osoba inna niż wskazana we wniosku jako uprawniona do zaciągania zobowiązań, należy dołączyć stosowne pełnomocnictwo. W przypadku instytucji niepublicznych, prosimy o kopię wyciągu z właściwego rejestru, potwierdzającą, że dana instytucja jest zarejestrowana na terenie Polski. |
| You will be asked by your National Agency to fill in the complete grant request if your application is selected and successfully matched with a host school. | Jeśli Pana/Pani wniosek zostanie zakwalifikowany oraz zostanie ustalona instytucja goszcząca, będzie Pan/Pani poproszony/poproszona o wnioskowanie o określoną kwotę dofinansowania. |
| Your institution is located in one of the countries participating in the Lifelong Learning Programme. Please consult the Part I. of the LLP Guide 2011, section Which countries participate in the programme?. | Instytucja wnioskująca ma siedzibę w jednym z krajów uczestniczących w programie „Uczenie się przez całe życie”. Należy zapoznać się z pierwszą częścią Przewodnika dla wnioskodawców (Part I: General provisions of the LLP Guide 2011), sekcja „Kraje uczestniczące w programie”). |
