| Source | Target | | Le formulaire de candidature sera traité par ordinateur. Toutes les données à caractère personnel (telles que les noms, adresses, CV, etc.) seront traitées conformément au règlement (CE) N°45/2001 du Parlement européen et du Conseil du 18 décembre 2000 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel par les institutions et organes communautaires et à la libre circulation de ces données. Les renseignements fournis par les candidats qui sont nécessaires pour pouvoir évaluer les demandes de subvention seront traités uniquement à cette fin par le département chargé du programme concerné. Les données à caractère personnel peuvent être envoyées au candidat, à la demande de ce dernier, pour lui permettre de les corriger ou de les compléter. Toute question relative à ces données devrait être adressée à l’Agence nationale pertinente à laquelle le présent formulaire doit être soumis. Les bénéficiaires peuvent à tout moment introduire une plainte contre le traitement de leurs données à caractère personnel auprès du Contrôleur européen de la protection des données. | The grant application will be processed by computer. All personal data (such as names, addresses, CVs, etc.) will be processed in accordance with Regulation (EC) No 45/2001 of the European Parliament and of the Council of 18 December 2000 on the protection of individuals with regard to the processing of personal data by the Community institutions and bodies and on the free movement of such data. Information provided by the applicants necessary in order to assess their grant application will be processed solely for that purpose by the department responsible for the programme concerned. On the applicant's request, personal data may be sent to the applicant to be corrected or completed. Any question relating to these data, should be addressed to the appropriate Agency to which the form must be submitted. Beneficiaries may lodge a complaint against the processing of their personal data with the European Data Protection Supervisor at anytime. |
| La demande de subvention fera l’objet d’un traitement informatisé. Le traitement des données à caractère personnel (nom, adresse, CV par exemple) sera effectué en conformité avec les dispositions du Règlement (CE) n° 45/2001 du Parlement européen et du Conseil du 18 décembre 2000 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel par les institutions et organes communautaires et à la libre circulation de ces données. Les informations fournies par les candidats sont nécessaires afin d’évaluer la demande de subvention et seront traitées uniquement dans ce but par le département responsable du programme concerné. Il est possible, sur demande, d'obtenir la communication des données à caractère personnel, les corriger ou les compléter. Toute question relative à ces données, doit être adressée à l’Agence à laquelle le formulaire doit être renvoyé. En ce qui concerne le traitement des données à caractère personnel. Les bénéficiaires peuvent d’introduire un recours à tout moment auprès du Contrôleur européen de la protection des données. | The grant application will be processed by computer. All personal data (such as names, addresses, CVs, etc.) will be processed in accordance with Regulation (EC) No 45/2001 of the European Parliament and of the Council of 18 December 2000 on the protection of individuals with regard to the processing of personal data by the Community institutions and bodies and on the free movement of such data. Information provided by the applicants necessary in order to assess their grant application will be processed solely for that purpose by the department responsible for the programme concerned. On the applicant's request, personal data may be sent to the applicant to be corrected or completed. Any question relating to these data, should be addressed to the appropriate Agency to which the form must be submitted. Beneficiaries may lodge a complaint against the processing of their personal data with the European Data Protection Supervisor at anytime. |
| pour les groupes informels de jeunes: une copie des cartes d'identité des membres du groupe porteur | only for informal groups of young people: a copy of the group representative's identity card or passport. * |
| L'activité financée aura lieu dans un des pays participant au programme d'Education et de Formation Tout au Long de la Vie. | The funded activity takes place in one of the countries participating in the Lifelong Learning Programme. |
| Veuillez décrire l'impact attendu de votre projet à court et long terme sur (1) les groupes et secteurs cibles et (2) ses influences géographiques (à un niveau local, régional, national et/ou européen). Max. 2500 caractères par réponse. | Please describe the expected short term and long term impact of your proposal on (1) target groups and/or sector and (2) geographical target areas (local, regional, national, and/or European). Limit: each answer to 2500 characters. |
| Dont nombre de membres du personnel ayant des besoins spécifiques | Out of Which No. of Staff With Special Needs |
| Dont nombre de personnel avec des besoins spécifiques | Out of Which No. of Staff With Special Needs |
| INFORMATION SUR LA PROTECTION DES DONNEES | DATA PROTECTION NOTICE |
| PROTECTION DES DONNEES | DATA PROTECTION NOTICE |
| Je certifie que tous les renseignements figurant dans cette demande, y compris la description du projet, sont à ma connaissance corrects, et déclare être au fait du contenu des annexes du formulaire de demande. | I certify that all information contained in this application, including project description, is correct to the best of my knowledge and am aware of the content of the annexes to the application form. |
| - N’est pas en faillite, en train d'être dissout ou de voir ses affaires administrées par le tribunal, n'a pas conclu un arrangement avec des créanciers, n'a pas suspendu ses activités commerciales, ne fait pas l'objet de procédures en justice pour des faits semblables, ni ne se trouve dans une situation analogue en conséquence d'une procédure similaire prévue dans la législation ou les réglementations nationales; | - is not bankrupt, being wound up, or having its affairs administered by the courts, has not entered into an arrangement with creditors, has not suspended business activities, is not the subject of proceedings concerning those matters, nor is it in any analogous situation arising from a similar procedure provided for in national legislation or regulations; |
| - N’est pas en faillite, en train d'être dissoute ou de voir ses affaires administrées par le tribunal, n'a pas conclu un arrangement avec des créanciers, n'a pas suspendu ses activités commerciales, ne fait pas l'objet de procédures en justice pour des faits semblables ni ne se trouve dans une situation analogue en conséquence d'une procédure similaire prévue dans la législation ou les réglementations nationales; | - is not bankrupt, being wound up, or having its affairs administered by the courts, has not entered into an arrangement with creditors, has not suspended business activities, is not the subject of proceedings concerning those matters, nor is it in any analogous situation arising from a similar procedure provided for in national legislation or regulations; |
| PERTINENCE AU REGARD DES OBJECTIFS DU PROGRAMME ET DES PRIORITES DE L’APPEL A PROPOSITIONS | RELEVANCE TOWARDS THE OBJECTIVES OF THE PROGRAMME AND THE PRIORITIES OF THE CALL FOR PROPOSALS |
| Le total des recettes du projet ne correspond pas au total des dépenses du projet. | The total project revenues do not agree with the total project expenditures. |
| Le total des recettes du projet n'est pas en accord avec le total des dépenses. | The total project revenues do not agree with the total project expenditures. |
| Le montant total des ressources du projet ne correspond pas au montant total des dépenses du projet. | The total project revenues do not agree with the total project expenditures. |
| Le cas échéant, veuillez décrire toute difficulté éventuelle rencontrée avant/pendant/après le partenariat et comment celle-ci a été résolue. | If applicable, please describe any difficulty you encountered before/during/after the Partnership and how they were solved. |
| Le cas échéant, veuillez décrire toute difficulté que vous avez rencontré avant/pendant/après le partenariat et comment elles ont été résolues. | If applicable, please describe any difficulty you encountered before/during/after the Partnership and how they were solved. |
| qui ont fait l'objet d'une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour tout délit affectant la moralité professionnelle des candidats; | if they have been convicted of an offence concerning their professional conduct by a judgment which has the force of res judicata; |
| Fournissez toutes explications appropriées concernant le fait que tous les rapports des participants n'ont pas été soumis et approuvés au moment de la présentation de ce rapport final. | Please provide any suitable explanations regarding the fact that not all participant reports were submitted and approved at the moment of submission of this final report. |
| Le taux journalier dépasse le maximum autorisé pour ce pays de destination comme défini dans le guide du candidat. | The daily subsistence cost per day exceeds the maximum rate for this destination country as defined in the Guidelines for Applicants. |
| - Décrivez la nature du/des produit(s) sur lequel cette proposition se fonde (veuillez vous reporter au point D.3.3. s'il y a lieu). | - Describe the nature of the result/s on which this proposal is based (please refer to D.3.3 if appropriate). |
| Veuillez nous faire part de vos commentaires et/ou suggestions visant à l’amélioration du programme d’Assistanat Comenius et/ou des informations que vous voudriez transmettre aux futurs assistants et/ou établissements d'accueil. | Please provide any further comments and suggestions for the improvement of the COMENIUS Assistantships and/or information you would like to pass on to future assistants and/or hosts schools. |
| Lorsque vous enverrez ce formulaire sous format papier à votre Agence, veuillez joindre un aperçu global des activités prévues. | When sending this form in paper to your Agency, please attach an estimated overview of the planned activity. |
| Veuillez décrire votre préparation à cet échange : inscription éventuelle à des cours de langues, préparation culturelle, préparation à une nouvelle culture d'entreprise, votre choix du pays et de(s) organisme(s) d'accueil, etc. | Explain how you have prepared yourself for this Mobility with reference to linguistic courses attended, choice of host country and organisation, host country culture and work organisation, etc. |
| Veuillez présenter le partenariat dans son ensemble et décrire sa structuration générale, son mode de fonctionnement et son expérience dans le domaine de la coopération transnationale, et justifier la répartition des activités au sein du partenariat. Limité à 2500 caractères. | Please present the consortium as a whole and describe its structure, functioning and experience in transnational cooperation and the rationale behind the distribution of activities in the consortium. Limit: 2500 characters. |
| REALISATION DES OBJECTIFS DU PARTENARIAT | PARTNERSHIP OBJECTIVES ACHIEVEMENTS |
| Le candidat est un ressortissant d'un pays participant au Programme Education et formation tout au long de la vie (LLP) ou un ressortissant d'un autre pays employé ou habitant dans un pays participant au LLP, selon les conditions fixées par le pays participant. Pour consulter la liste des pays participant, veuillez consulter le Guide LLP, Partie I, section 1.C: Quels sont les pays paricipant au Programme? | You must either be a national of a country participating in the Lifelong Learning Programme or a national of another country enrolled in regular courses in an institution of higher education, or living in a participating country under the conditions fixed by the participating country. |
| Le candidat est soit un ressortissant d'un pays participant au programme d'Education et de Formation Tout au Long de la Vie, soit un ressortissant d'un autre pays, inscrit dans un cursus d'études d'un établissement d'enseignement supérieur dans un des pays participant, selon les règles fixées par ce pays. | You must either be a national of a country participating in the Lifelong Learning Programme or a national of another country enrolled in regular courses in an institution of higher education, or living in a participating country under the conditions fixed by the participating country. |
| Avez-vous travaillé avec des élèves ayant des besoins éducatifs spécifiques ? | Did you work with pupils/learners who needed special learning support? |
| - Justifiez le choix du/des produit(s) ci-dessus en tant que base de cette proposition. | - Describe the rationale behind choosing the above result/s as basis for this proposal |
| Total des participants A + B | Total of participants A + B |
| Décrivez le type d'activités de suivi qui ont lieu suite à votre retour de formation. Indiquez lesquelles de ces activités ont eu lieu pour répondre à des besoins spécifiques de votre organisme / pour répondre aux exigences de l'organisateur de formation / organisation d'accueil / à votre initiative (ex.: formation à distance, contact par e-mail avec les formateurs, auto-évaluation des méthodes enseignées après la formation, prise de contact avec les autres participants, etc.) | Describe the type of follow-up activities which took and or will take place after your return from the training location. Specify which of these activities resulted from your organisation's specific needs / the course provider's requirements / host institution's / your own initiative (e.g. distance learning activities, e-mail contact with trainers, self-evaluation of lessons taught after the training event, networking with other participants, etc.) |
| Describe the type of follow-up activities which took and or will take place after your return from the training location. Specify which of these activities resulted from your organisation's specific needs / the course provider's requirements / host institution's / your own initiative (e.g. distance learning activities, e-mail contact with trainers, self-evaluation of lessons taught after the training event, networking with other participants, etc.) | Describe the type of follow-up activities which took and or will take place after your return from the training location. Specify which of these activities resulted from your organisation's specific needs / the course provider's requirements / host institution's / your own initiative (e.g. distance learning activities, e-mail contact with trainers, self-evaluation of lessons taught after the training event, networking with other participants, etc.) |
| Décrivez le type d'activités de suivi qui ont eu lieu suite à votre retour de formation. Indiquez lesquelles de ces activités ont eu lieu pour répondre à des besoins spécifiques de votre organisme/pour répondre aux exigences de l'organisateur de formation/ organisme d'accueil/ à votre initiative (ex : formation à distance, contact par email avec les formateurs, auto-évaluation des méthodes enseignées après la formation, prise de contact avec les autres participants, etc.) | Describe the type of follow-up activities which took and or will take place after your return from the training location. Specify which of these activities resulted from your organisation's specific needs / the course provider's requirements / host institution's / your own initiative (e.g. distance learning activities, e-mail contact with trainers, self-evaluation of lessons taught after the training event, networking with other participants, etc.) |
| Si votre proposition consiste à adapter et transférer des matériaux pédagogiques visant un public d'apprenants ou de formateurs, veuillez : | In case the proposal seeks to adapt and transfer pedagogical materials for learners or teaching staff, please: |
| - Coupable de fausses déclarations lors de la fourniture des informations demandées par l'Agence Nationale et constituant une condition de la participation à la procédure d'attribution de la subvention ou de n'avoir pas fourni ces informations. | - guilty of misrepresentation in supplying the information required by the National Agency as a condition of participation in the grant award procedure or has failed to supply this information. |
| Décrivez de façon explicite les activités menées en terme de dissémination et d'exploitation des résultats. | Describe clearly and briefly the activities for the dissemination and exploitation of results. |
| Comment a été faite la négociation du programme de formation des participants avec les entreprises d'accueil ? | How was the setting-up/negotiation of the training programme of the participants done? |
| - A rempli ses obligations vis à vis du paiement des contributions de sécurité sociale ou du paiement de taxes conformément aux dispositions légales du pays dans lequel il est établi ou celles du pays dans lequel l'accord de subvention doit être appliqué, | - has fulfilled its obligations relating to the payment of social security contributions or the payment of taxes in accordance with the legal provisions of the country in which it is established or those of the country where the grant agreement is to be performed; |
| - A rempli ses obligations vis-à-vis du paiement des contributions de sécurité sociale ou du paiement de taxes conformément aux dispositions légales du pays dans lequel elle est établie ou celles du pays dans lequel l'accord de subvention doit être appliqué; | - has fulfilled its obligations relating to the payment of social security contributions or the payment of taxes in accordance with the legal provisions of the country in which it is established or those of the country where the grant agreement is to be performed; |
| Rubrique à compléter par tous les assistants Comenius qui n’ont pas voyagé en provenance ou à destination des DOM/TOM. | To be filled by the Comenius Assistants who did not travel from/to Overseas countries and Territories and the ultra-peripheral regions of the EU. |
| les passe-temps ou centres d'intérêts pour lesquels vous avez des compétences particulières, et que vous souhaiteriez pratiquer/enseigner pendant votre assistanat; par exemple, la pratique d'un instrument de musique, le théâtre, le sport, le travail bénévole, le travail d'éducateur, etc. | refer to particular interests or hobbies in which you have particular skills, e.g. please indicate if you play a musical instrument which you would like to use/play during your assistantship, drama, sport, voluntary work, youth work, etc. |
| Je reconnais que des pénalités administratives et financières peuvent être imposées à l'organisme que je représente s'il est coupable d'avoir fait de fausses déclarations ou si on juge qu'il a manqué sérieusement à ses obligations contractuelles dans le cadre d'un contrat précédent ou d'une procédure d'attribution de subvention précédente. | I acknowledge that administrative and financial penalties may be imposed on the organisation I represent if it is guilty of misrepresentation or is found to have seriously failed to meet its contractual obligations under a previous contract or grant award procedure. |
| Je reconnais que des pénalités administratives et financières peuvent être imposées à l'organisation que je représente si elle est coupable de fausses déclarations ou si on juge qu'elle a manqué sérieusement à ses obligations contractuelles dans le cadre d'un contrat précédent ou d'une procédure d'attribution de subvention précédente. | I acknowledge that administrative and financial penalties may be imposed on the organisation I represent if it is guilty of misrepresentation or is found to have seriously failed to meet its contractual obligations under a previous contract or grant award procedure. |
| qui ont fait l'objet d'un jugement ayant autorité de chose jugée pour tout délit de fraude, de corruption ou d'implication dans une organisation punissable par la loi, ou pour toute autre activité illégale susceptible de porter préjudice aux intérêts financiers des Communautés; | if they have been the subject of a judgment which has the force of res judicata for fraud, corruption, involvement in a criminal organisation or any other illegal activity detrimental to the Communities' financial interests; |
| Modalités d'évaluation et des tests (le cas échéant) | Evaluation type and testing (if applicable) |
| Nombre total des expériences de mobilité des participants du projet. | Project Total Number of Participant Mobility Experiences |
| Avez-vous voyagé en provenance ou à destination des DOM/TOM ? | Have you travelled from/to Overseas countries and Territories or the ultra-peripheral regions of the EU? |
| La dimension d'apprentissage (c'est-à-dire l'acquisition / l'amélioration des compétences) est un composant essentiel de tout projet soutenu par le Programme Jeunesse en Action. Le programme met en place un processus de reconnaissance des compétences acquises par le biais de la participation aux projets Jeunesse en Action appelé le Youthpass (veuillez consulter le site www.youthpass.eu). Dans cette optique, veuillez décrire : | The learning dimension (i.e. acquisition/improvement of competences) is an essential component of any project supported by the Youth in Action programme. The programme puts in place a process of recognition of competences gained through participation to Youth in Action projects which is called Youthpass (please visit www.youthpass.eu), With this regard, please describe: |
| Nombre de Participants ayant des besoins spécifiques | No. of Participants With Special Needs |
| Veuillez indiquer si et comment votre projet possède les caractéristiques suivantes ; cochez la (les) case(s) concernée(s) et décrivez : | Please indicate if and how your project reflects the following characteristics; tick box(es) and then describe: |
| La demande de financement doit être basée sur une estimation des coûts. Ceux-ci seront indiqués en Euros. | Requested funding based on estimated costs. All figures in euro. |
| Comment décririez-vous la coopération et la communication entre les partenaires de votre projet? Tous les organismes ont-ils été impliqués de manière équilibrée? | How would you describe the cooperation and communication between the participating organisations involved in your partnership? Were all organisations equally involved? |
| Comment décririez-vous la coopération et la communication entre les organismes participants dans votre partenariat? Tous les organismes ont-ils été impliqués de manière équivalente? | How would you describe the cooperation and communication between the participating organisations involved in your partnership? Were all organisations equally involved? |
| D’après vous, qu’est ce que la communauté locale a appris grâce à l'assistant ? | Please describe what the local community learned from the assistant |
| Dont nombre total d'élèves/apprenants/stagiaires ayant des besoins spécifiques | Out of which Total No. of Pupils/Learners/Trainees With Special Needs |
| Dont nombre total d'élèves/apprenants/stagiaires avec des besoins spécifiques | Out of which Total No. of Pupils/Learners/Trainees With Special Needs |
| J'atteste que ni moi, ni l'établissement pour lequel j'agis ici en tant que représentant légal, ne sommes dans l'un des cas susmentionnés, et déclare savoir que les sanctions prévues par le règlement financier peuvent être appliquées en cas de fausse déclaration | I confirm that neither I nor the organisation for which I am acting as legal representative are in any of the situations described above, and am aware that the penalties set out in the Financial Regulation may be applied in the case of a false declaration. |
| L’activité de formation a lieu dans un des pays participant au programme pour l’éducation et la formation tout au long de la vie et est organisée par une institution/société qui est située dans un pays participant au programme LLP (voir ci-dessus). | The training activity takes place in one of the countries participating in the LLP, and is organised by an institution/company which is located in a country participating in the LLP (please see above). |
