| Source | Target | | La demande de subvention fera l’objet d’un traitement informatisé. Le traitement des données à caractère personnel (nom, adresse, CV par exemple) sera effectué en conformité avec les dispositions du Règlement (CE) n° 45/2001 du Parlement européen et du Conseil du 18 décembre 2000 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel par les institutions et organes communautaires et à la libre circulation de ces données. Les informations fournies par les candidats sont nécessaires afin d’évaluer la demande de subvention et seront traitées uniquement dans ce but par le département responsable du programme concerné. Il est possible, sur demande, d'obtenir la communication des données à caractère personnel, les corriger ou les compléter. Toute question relative à ces données, doit être adressée à l’Agence à laquelle le formulaire doit être renvoyé. En ce qui concerne le traitement des données à caractère personnel. Les bénéficiaires peuvent d’introduire un recours à tout moment auprès du Contrôleur européen de la protection des données. | The grant application will be processed by computer. All personal data (such as names, addresses, CVs, etc.) will be processed in accordance with Regulation (EC) No 45/2001 of the European Parliament and of the Council of 18 December 2000 on the protection of individuals with regard to the processing of personal data by the Community institutions and bodies and on the free movement of such data. Information provided by the applicants necessary in order to assess their grant application will be processed solely for that purpose by the department responsible for the programme concerned. On the applicant's request, personal data may be sent to the applicant to be corrected or completed. Any question relating to these data, should be addressed to the appropriate Agency to which the form must be submitted. Beneficiaries may lodge a complaint against the processing of their personal data with the European Data Protection Supervisor at anytime. |
| La présente déclaration doit porter la signature originale du représentant légal ainsi que le cachet de l'établissement scolaire candidat. | To be signed by the person legally authorised to sign on behalf of the applicant institution/organisation |
| Veuillez indiquer tout commentaire supplémentaire que vous aimeriez faire part à l'Agence Nationale ou à la Commission Européenne sur l'amélioration de la formation continue Comenius/Grundtvig. | Please provide any further comments you might wish to make to the National Agency or the European Commission on the improvement of Comenius/Grundtvig In-Service Training. |
| 1) Indicateurs mesurant l'impact sur les groupes cibles et/ou secteurs | 1) Indicators for impact on target groups and/or sectors |
| Comment avez-vous appris l'existence de cette formation ? | How did you find out about this training activity? |
| L'activité financée aura lieu dans un des pays participant au programme d'Education et de Formation Tout au Long de la Vie. | The funded activity takes place in one of the countries participating in the Lifelong Learning Programme. |
| Veuillez décrire l'impact attendu de votre projet à court et long terme sur (1) les groupes et secteurs cibles et (2) ses influences géographiques (à un niveau local, régional, national et/ou européen). Max. 2500 caractères par réponse. | Please describe the expected short term and long term impact of your proposal on (1) target groups and/or sector and (2) geographical target areas (local, regional, national, and/or European). Limit: each answer to 2500 characters. |
| Personne autorisée à signer pour l'organisme bénéficiaire | PERSON AUTHORISED TO SIGN FOR THE ORGANISATION |
| - N’est pas en faillite, en train d'être dissout ou de voir ses affaires administrées par le tribunal, n'a pas conclu un arrangement avec des créanciers, n'a pas suspendu ses activités commerciales, ne fait pas l'objet de procédures en justice pour des faits semblables, ni ne se trouve dans une situation analogue en conséquence d'une procédure similaire prévue dans la législation ou les réglementations nationales; | - is not bankrupt, being wound up, or having its affairs administered by the courts, has not entered into an arrangement with creditors, has not suspended business activities, is not the subject of proceedings concerning those matters, nor is it in any analogous situation arising from a similar procedure provided for in national legislation or regulations; |
| - N’est pas en faillite, en train d'être dissoute ou de voir ses affaires administrées par le tribunal, n'a pas conclu un arrangement avec des créanciers, n'a pas suspendu ses activités commerciales, ne fait pas l'objet de procédures en justice pour des faits semblables ni ne se trouve dans une situation analogue en conséquence d'une procédure similaire prévue dans la législation ou les réglementations nationales; | - is not bankrupt, being wound up, or having its affairs administered by the courts, has not entered into an arrangement with creditors, has not suspended business activities, is not the subject of proceedings concerning those matters, nor is it in any analogous situation arising from a similar procedure provided for in national legislation or regulations; |
| Expliquez comment vous avez pris en considération les recommandations de l'Agence nationale au stade de l'analyse du rapport intermédiaire et/ou lors d'une visite de suivi (le cas échéant). | Explain how the recommendations of the National Agency were taken into consideration after the Interim Report and/or the Monitoring Visit (if applicable) |
| qui ont fait l'objet d'une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour tout délit affectant la moralité professionnelle des candidats; | if they have been convicted of an offence concerning their professional conduct by a judgment which has the force of res judicata; |
| Veuillez résumer les développements dans votre gestion de la qualité et de vos ressources depuis la certification. Quel est l'impact de la certification sur la définition de l'évaluation de la mobilité ? | Please sum up the developments in your management of quality and resources over the last (4) years, and the certification impact on the definition of evaluation for trans-national mobility. |
| Veuillez résumer les développements dans votre gestion de la qualité et de vos ressources depuis la certification. Quel est l'impact de la certification sur l'évaluation de la mobilité ? | Please sum up the developments in your management of quality and resources over the last (4) years, and the certification impact on the definition of evaluation for trans-national mobility. |
| Si le candidat est employé, la candidature porte la signature originale de la personne juridiquement autorisée à signer au nom de l'établissement du candidat. | If the applicant is an employed person, the application form is additionally signed by the head of the applicant's institution. |
| Veuillez indiquer tout commentaire ou suggestion afin d'améliorer l'assistanat COMENIUS et/ou toute information que vous jugez utile de transmettre aux futurs assistants/ou écoles d'accueil. | Please provide any further comments and suggestions for the improvement of the COMENIUS Assistantships and/or information you would like to pass on to future assistants and/or hosts schools. |
| Nom de l'organisme candidat : | Name of the applicant organisation: |
| Nom de l'institution candidate: | Name of the applicant organisation: |
| - Assurez-vous que votre organisme, l'organisme candidat, dispose de la personnalité juridique. | - Make sure that your organisation, the applicant organisation, has the status of a legal body. |
| - Assurez-vous que votre organisme, l'organisme candidat, dispose de la personalité juridique. | - Make sure that your organisation, the applicant organisation, has the status of a legal body. |
| Décrivez le type d'activités de suivi qui ont lieu suite à votre retour de formation. Indiquez lesquelles de ces activités ont eu lieu pour répondre à des besoins spécifiques de votre organisme / pour répondre aux exigences de l'organisateur de formation / organisation d'accueil / à votre initiative (ex.: formation à distance, contact par e-mail avec les formateurs, auto-évaluation des méthodes enseignées après la formation, prise de contact avec les autres participants, etc.) | Describe the type of follow-up activities which took and or will take place after your return from the training location. Specify which of these activities resulted from your organisation's specific needs / the course provider's requirements / host institution's / your own initiative (e.g. distance learning activities, e-mail contact with trainers, self-evaluation of lessons taught after the training event, networking with other participants, etc.) |
| Décrivez le type d'activités de suivi qui ont eu lieu suite à votre retour de formation. Indiquez lesquelles de ces activités ont eu lieu pour répondre à des besoins spécifiques de votre organisme/pour répondre aux exigences de l'organisateur de formation/ organisme d'accueil/ à votre initiative (ex : formation à distance, contact par email avec les formateurs, auto-évaluation des méthodes enseignées après la formation, prise de contact avec les autres participants, etc.) | Describe the type of follow-up activities which took and or will take place after your return from the training location. Specify which of these activities resulted from your organisation's specific needs / the course provider's requirements / host institution's / your own initiative (e.g. distance learning activities, e-mail contact with trainers, self-evaluation of lessons taught after the training event, networking with other participants, etc.) |
| Comment avez-vous vérifié et/ou financé l'assurance (santé, responsabilité, sécurité sociale, autre) ? | How did you do the checking and/or financing of insurance (health, liability, social security, other)? |
| Merci de noter aussi que seul un formulaire soumis électroniquement doit être imprimé, signé et envoyé à votre Agence Nationale. Un formulaire brouillon (mention DRAFT en arrière plan) ne pourra pas être accepté par l'agence nationale. | Please also note that only an electronically submitted form should be printed, signed and sent to your NA. |
| La durée de votre séjour dans l'école d'accueil correspondait-elle à celle demandée dans votre formulaire de candidature? | Did the duration of your stay at the host school correspond to the duration requested in the application? |
| Est-ce que la durée de votre séjour dans l'établissement d'accueil correspondait avec la durée demandée dans votre candidature ? | Did the duration of your stay at the host school correspond to the duration requested in the application? |
| Est-ce que l'organisme a déja une expérience de participation à une action de partenariat de l'action choisie (COM/GRU/LEO) du programme actuel LLP ou du programme précédent Socrates ? | Does the organisation already have experience of participation in the Partnerships action under the current Lifelong Learning Programme or the former Socrates Programme? |
| L'activité de formation est éligible à l'action Bourse de formation Grundtvig et compatible avec les objectifs du programme Grundtvig. | The training activity is eligible under the Grundtvig In-Service Training Action and compatible with the objectives of the Grundtvig programme. |
| MISE EN OEUVRE DE L'ACTIVITE DE FORMATION | TRAINING ACTIVITY IMPLEMENTATION |
| - Coupable de fausses déclarations lors de la fourniture des informations demandées par l'Agence Nationale et constituant une condition de la participation à la procédure d'attribution de la subvention ou de n'avoir pas fourni ces informations. | - guilty of misrepresentation in supplying the information required by the National Agency as a condition of participation in the grant award procedure or has failed to supply this information. |
| - A rempli ses obligations vis à vis du paiement des contributions de sécurité sociale ou du paiement de taxes conformément aux dispositions légales du pays dans lequel il est établi ou celles du pays dans lequel l'accord de subvention doit être appliqué, | - has fulfilled its obligations relating to the payment of social security contributions or the payment of taxes in accordance with the legal provisions of the country in which it is established or those of the country where the grant agreement is to be performed; |
| - A rempli ses obligations vis-à-vis du paiement des contributions de sécurité sociale ou du paiement de taxes conformément aux dispositions légales du pays dans lequel elle est établie ou celles du pays dans lequel l'accord de subvention doit être appliqué; | - has fulfilled its obligations relating to the payment of social security contributions or the payment of taxes in accordance with the legal provisions of the country in which it is established or those of the country where the grant agreement is to be performed; |
| L'ajout d'une ligne a échoué, le nombre de lignes ne peut dépasser: | Add failed, the number of rows may not exceed: |
| Echec de l'ajout, le nombre de lignes ne doit pas excéder: | Add failed, the number of rows may not exceed: |
| L'ajout d'une ligne a échoué, le nombre de lignes ne peut être dépassé: | Add failed, the number of rows may not exceed: |
| A compléter par les assistants Comenius qui N'ONT PAS voyagé depuis/vers les pays et territoires d'outre-mer ou les régions ultra-périphériques de l'UE. | To be filled by the Comenius Assistants who did not travel from/to Overseas countries and Territories and the ultra-peripheral regions of the EU. |
| et sur le site web de votre Agence nationale dont l'adresse est disponible en sélectionnant l'Agence nationale dans la section C. | and on your National Agency website, whose address is available upon selecting the National Agency in section C. |
| et sur le site internet de votre Agence nationale dont l'adresse est disponible en sélectionnant l'Agence nationale dans la section C. | and on your National Agency website, whose address is available upon selecting the National Agency in section C. |
| et sur le site de l'Agence nationale, dont l'adresse s'affichera lors de la sélection de l'Agence nationale en section C. | and on your National Agency website, whose address is available upon selecting the National Agency in section C. |
| Je reconnais que des pénalités administratives et financières peuvent être imposées à l'organisme que je représente s'il est coupable d'avoir fait de fausses déclarations ou si on juge qu'il a manqué sérieusement à ses obligations contractuelles dans le cadre d'un contrat précédent ou d'une procédure d'attribution de subvention précédente. | I acknowledge that administrative and financial penalties may be imposed on the organisation I represent if it is guilty of misrepresentation or is found to have seriously failed to meet its contractual obligations under a previous contract or grant award procedure. |
| Je reconnais que des pénalités administratives et financières peuvent être imposées à l'organisation que je représente si elle est coupable de fausses déclarations ou si on juge qu'elle a manqué sérieusement à ses obligations contractuelles dans le cadre d'un contrat précédent ou d'une procédure d'attribution de subvention précédente. | I acknowledge that administrative and financial penalties may be imposed on the organisation I represent if it is guilty of misrepresentation or is found to have seriously failed to meet its contractual obligations under a previous contract or grant award procedure. |
| qui ont fait l'objet d'un jugement ayant autorité de chose jugée pour tout délit de fraude, de corruption ou d'implication dans une organisation punissable par la loi, ou pour toute autre activité illégale susceptible de porter préjudice aux intérêts financiers des Communautés; | if they have been the subject of a judgment which has the force of res judicata for fraud, corruption, involvement in a criminal organisation or any other illegal activity detrimental to the Communities' financial interests; |
| Nature de l'organisme et implication dans le Partenariat | Nature of the organisation and its involvement in the Partnership |
| Sujet de l'activité de formation | Topic of the training activity |
| La dimension d'apprentissage (c'est-à-dire l'acquisition / l'amélioration des compétences) est un composant essentiel de tout projet soutenu par le Programme Jeunesse en Action. Le programme met en place un processus de reconnaissance des compétences acquises par le biais de la participation aux projets Jeunesse en Action appelé le Youthpass (veuillez consulter le site www.youthpass.eu). Dans cette optique, veuillez décrire : | The learning dimension (i.e. acquisition/improvement of competences) is an essential component of any project supported by the Youth in Action programme. The programme puts in place a process of recognition of competences gained through participation to Youth in Action projects which is called Youthpass (please visit www.youthpass.eu), With this regard, please describe: |
| Dans quelle mesure l'assistant a-t-il rencontré les objectifs mentionnés dans votre candidature? | To what extent did the assistantship fulfil your objectives as set out in the application? |
| Nom légal complet de l'institution (en caractères latin) | Organisation full legal name (latin characters) |
| Nom légal complet de l'organisme (en caractères latin) | Organisation full legal name (latin characters) |
| Nom légal complet de l'organisme (en caractères latins) | Organisation full legal name (latin characters) |
| si demandé par l'Agence nationale | if required by the National Agency |
| si requis par l'agence nationale | if required by the National Agency |
| D’après vous, qu’est ce que la communauté locale a appris grâce à l'assistant ? | Please describe what the local community learned from the assistant |
| Nombre réduit de mobilité accordé au préalable par l'Agence nationale (besoins spécifiques ou départements et territoires d'outre-mer, cf. annexe III de la convention) | Number of Reduced Mobilities (due to staff or pupils/learners/trainees with special needs or travel to or from Overseas Countries and Territories) |
| Nombre réduit de mobilités accordé au préblable par l'Agence nationale (cf Annexe III du contrat, besoins spécifiques ou départements et territoires d'outre-mer) | Number of Reduced Mobilities (due to staff or pupils/learners/trainees with special needs or travel to or from Overseas Countries and Territories) |
| J'atteste que ni moi, ni l'établissement pour lequel j'agis ici en tant que représentant légal, ne sommes dans l'un des cas susmentionnés, et déclare savoir que les sanctions prévues par le règlement financier peuvent être appliquées en cas de fausse déclaration | I confirm that neither I nor the organisation for which I am acting as legal representative are in any of the situations described above, and am aware that the penalties set out in the Financial Regulation may be applied in the case of a false declaration. |
| Nom légal de l'institution (en toutes lettres, dans la langue nationale) | Organisation's Legal Name (in All Letters, in National Language) |
| Nom légal de l'organisme (en toutes lettres, dans la langue nationale) | Organisation's Legal Name (in All Letters, in National Language) |
| Nom légal complet de l'organisme (en toutes lettres, en langue nationale) | Organisation's Legal Name (in All Letters, in National Language) |
| Le cas échéant, veuillez distinguer clairement les différentes phases du projet (ex: préparation, mise en oeuvre de l' Activité, évaluation) dans la colonne "identification". | If applicable, please separate clearly the different phases of your project (e.g. preparation, implementation of the Activity, evaluation) in the "specification" column. |
| Participation à l'activité | Participation in the activity |
