| Source | Target | | Le formulaire de candidature sera traité par ordinateur. Toutes les données à caractère personnel (telles que les noms, adresses, CV, etc.) seront traitées conformément au règlement (CE) N°45/2001 du Parlement européen et du Conseil du 18 décembre 2000 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel par les institutions et organes communautaires et à la libre circulation de ces données. Les renseignements fournis par les candidats qui sont nécessaires pour pouvoir évaluer les demandes de subvention seront traités uniquement à cette fin par le département chargé du programme concerné. Les données à caractère personnel peuvent être envoyées au candidat, à la demande de ce dernier, pour lui permettre de les corriger ou de les compléter. Toute question relative à ces données devrait être adressée à l’Agence nationale pertinente à laquelle le présent formulaire doit être soumis. Les bénéficiaires peuvent à tout moment introduire une plainte contre le traitement de leurs données à caractère personnel auprès du Contrôleur européen de la protection des données. | The grant application will be processed by computer. All personal data (such as names, addresses, CVs, etc.) will be processed in accordance with Regulation (EC) No 45/2001 of the European Parliament and of the Council of 18 December 2000 on the protection of individuals with regard to the processing of personal data by the Community institutions and bodies and on the free movement of such data. Information provided by the applicants necessary in order to assess their grant application will be processed solely for that purpose by the department responsible for the programme concerned. On the applicant's request, personal data may be sent to the applicant to be corrected or completed. Any question relating to these data, should be addressed to the appropriate Agency to which the form must be submitted. Beneficiaries may lodge a complaint against the processing of their personal data with the European Data Protection Supervisor at anytime. |
| La demande de subvention fera l’objet d’un traitement informatisé. Le traitement des données à caractère personnel (nom, adresse, CV par exemple) sera effectué en conformité avec les dispositions du Règlement (CE) n° 45/2001 du Parlement européen et du Conseil du 18 décembre 2000 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel par les institutions et organes communautaires et à la libre circulation de ces données. Les informations fournies par les candidats sont nécessaires afin d’évaluer la demande de subvention et seront traitées uniquement dans ce but par le département responsable du programme concerné. Il est possible, sur demande, d'obtenir la communication des données à caractère personnel, les corriger ou les compléter. Toute question relative à ces données, doit être adressée à l’Agence à laquelle le formulaire doit être renvoyé. En ce qui concerne le traitement des données à caractère personnel. Les bénéficiaires peuvent d’introduire un recours à tout moment auprès du Contrôleur européen de la protection des données. | The grant application will be processed by computer. All personal data (such as names, addresses, CVs, etc.) will be processed in accordance with Regulation (EC) No 45/2001 of the European Parliament and of the Council of 18 December 2000 on the protection of individuals with regard to the processing of personal data by the Community institutions and bodies and on the free movement of such data. Information provided by the applicants necessary in order to assess their grant application will be processed solely for that purpose by the department responsible for the programme concerned. On the applicant's request, personal data may be sent to the applicant to be corrected or completed. Any question relating to these data, should be addressed to the appropriate Agency to which the form must be submitted. Beneficiaries may lodge a complaint against the processing of their personal data with the European Data Protection Supervisor at anytime. |
| Coûts du projet - échelle de coûts unitaires (incluant les experts et le personnel en soutien) | Project costs - scale of unit cost (including experts and support staff) |
| Dont nombre de membres du personnel ayant des besoins spécifiques | Out of Which No. of Staff With Special Needs |
| Dont nombre de personnel avec des besoins spécifiques | Out of Which No. of Staff With Special Needs |
| Personne autorisée à signer pour l'organisme bénéficiaire | PERSON AUTHORISED TO SIGN FOR THE ORGANISATION |
| INFORMATIONS PERSONNELLES | PERSONAL CIRCUMSTANCES |
| Nombre de membres du personnel administratif | Number of support staff |
| Si le candidat est employé, la candidature porte la signature originale de la personne juridiquement autorisée à signer au nom de l'établissement du candidat. | If the applicant is an employed person, the application form is additionally signed by the head of the applicant's institution. |
| PERSONNE CONTACT | PERSON SHADOWED |
| Expliquez quel sera l’impact de la formation demandée sur vos compétences personnelles et professionnelles, y compris l’apport linguistique et le bénéfice interculturel. | Please describe the expected impact of the proposed training on your personal and professional competences, including language and intercultural benefits. |
| PROTECTION DES DONNEES A CARACTERE PERSONNEL | PROTECTION OF PERSONAL DATA |
| PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES | PROTECTION OF PERSONAL DATA |
| A signer par la personne légalement autorisée à signer pour le compte de votre organisme et par la personne de contact du partenariat dans votre organisme. | To be signed by the person legally authorised to sign on behalf of your institution/organisation and by the partnership contact person in your institution/organisation. |
| Si vous avez des besoins spécifiques, tels que définis dans le Guide LLP 2011, Partie I, chapitre 4.C, veuillez préciser toute disposition complémentaire à prendre pour vous permettre de participer à l’activité de formation (par exemple, une personne accompagnatrice). Dans les cas dûment justifiés, le montant de la subvention peut être augmenté. | If you have special needs, as defined in the LLP Guide 2011, Part I, Chapter 4.C., please give details of any additional arrangements that are necessary to enable you to take part in the training activity (e.g. an accompanying person). In justified cases the grant amout may be increased. |
| PERSONNE DE CONTACT | CONTACT PERSON |
| Adresse personnelle | Private address |
| Veuillez noter que si les activités de mobilité impliquent des personnels ou des élèves/apprenants/stagiaires à besoins spécifiques ou en provenance des départements et territoires d’Outre-mer et des régions périphériques ; les activités de mobilité pourront être réduites à hauteur de 50 % du nombre minimum de mobilité prévu pour la demande de subvention concernée, afin de prendre en compte les coûts plus élevés engendrés.Cette réduction devra être demandée par l’établissement soit avant la signature du contrat soit au cours de la période contractuelle et devra être approuvée par l’Agence Nationale. | Please note: if an institution's mobility activities involve staff or pupils/learners/trainees with special needs, or travel to or from the Overseas Countries and Territories, its mobility activities during the partnership period may be reduced by up to 50% of the minimum mobility number for the grant amount in question, in order to take into account the higher costs involved. This reduction must be requested by the institution either before the signature of the grant agreement or during the grant agreement period and approved by the National Agency. |
| Signature de la personne de contact: | Signature of the contact person: |
| Signature de la personne de contact | Signature of the contact person: |
| Le candidat appartient à, au moins, une des catégories de personnel éligible aux Bourses de formation Comenius : Guide LLP partie IIb – Fiche Bourses de formation Comenius. | The applicant belongs to at least one of the staff categories eligible for the IST action. (Please consult Specific eligibility rules of the Comenius IST in Part II of the LLP Guide) |
| TOTAL de participants (participants, experts, personnel administratif,....) | TOTAL of participants (participants, experts, support staff, etc.) |
| Si votre partenariat est principalement axé sur des questions pédagogiques ou de gestion, veuillez expliquer de quelle manière le personnel concerné sera impliqué activement dans l’organisation, la mise en œuvre et l’évaluation des activités. | If your partnership mainly deals with pedagogical or management issues, please explain how all relevant staff will be actively involved in planning, implementation and evaluation of project activities. |
| Veuillez indiquer ci-dessous le nombre de membres du personnel administratif de chaque pays. | Please list below the number of support staff from each country. |
| Décrivez vos principales raisons personnelles qui vous ont poussé à participer à un tel projet. | Explain the main personal reasons for choosing to participate in this project. |
| Expliquez les principales raisons personnel qui vous ont poussé à participer à ce projet. | Explain the main personal reasons for choosing to participate in this project. |
| La personne de contact est-elle également la personne participant à la visite (participant 1) ? | Is the contact person also the main participant (participant 1)? |
| Veuillez indiquer, les informations personnelles (par exemple d'ordre médical ou religieux), qui, selon vous, devraient être prises en compte dans l'organisation de votre assistanat. | Please include information on any personal circumstances, which you feel should be taken into account in arranging the assistantship. |
| Nombre de membres du personnel | No. of Staff |
| Nombre de personnel | No. of Staff |
| Quelles mesures concrètes ont été mises en œuvre à votre arrivée ? (Mentionnez comment s’est déroulée la présentation auprès des personnels enseignants, des élèves, des parents ainsi que des représentants locaux. L’établissement vous a-t-il aidé à trouver un logement correct, proposé les repas, etc…) | What concrete measures were undertaken upon your arrival? (Please mention how you were introduced to the teachers and pupils in the school, to the parents and members of the local community, whether the school helped you to find suitable accommodation and meals, etc). |
| Quelles mesures ont été mises en œuvre à votre arrivée ? (Mentionnez comment s’est déroulée la présentation auprès des personnels enseignants, des élèves, des parents ainsi que des représentants locaux. L’établissement vous a-t-il aidé à trouver un logement correct, proposé les repas, etc…) | What concrete measures were undertaken upon your arrival? (Please mention how you were introduced to the teachers and pupils in the school, to the parents and members of the local community, whether the school helped you to find suitable accommodation and meals, etc). |
| CATEGORIE DE PERSONNEL EDUCATIF | CATEGORY OF EDUCATIONAL STAFF |
| Frais d'hébergementet de nourriture - forfait (y compris les experts et les personnel administratif) | Accommodation/food costs - scale of unit cost calculation (including experts and support staff) |
| Frais d'hébergement et de nourriture - barème de coûts unitaires (y compris les experts et le personnel administratif) | Accommodation/food costs - scale of unit cost calculation (including experts and support staff) |
| le présent formulaire de demande, dont l'original est dûment complété et signé par la personne autorisée à engager juridiquement le demandeur (signatures obligatoires aux parties VIII et IX du présent formulaire), ainsi que les accords préalables de tou(te)s les organisations / groupes partenaires, dont l'original est dûment complété et signé. Veuillez noter : les accords préalables peuvent être envoyés par fax (lors du dépôt du dossier) uniquement si les originaux sont envoyés à l’Agence Nationale par voie postale et reçus avant que le comité d’évaluation ne se tienne. | the present application form, duly completed and signed in original by the person authorised to enter into legally binding commitments on behalf of the applicant (signature required in Part K of this form), together with the Preliminary agreements of all partner promoters, duly completed and signed in original. Please note that Preliminary agreements can be provided in the form of fax (when submitting the application) on the condition that they are complemented by originals that must be received by the NA before the Evaluation Committee takes place; |
| le présent formulaire de demande, dont l'original est dûment complété et signé par la personne autorisée à engager juridiquement le demandeur (signatures obligatoires à la partie K du présent formulaire), ainsi que les accords préalables de tou(te)s les organisations / groupes partenaires, dont l'original est dûment complété et signé. Veuillez noter : les accords préalables peuvent être envoyés par fax (lors du dépôt du dossier) uniquement si les originaux sont envoyés à l’Agence Nationale par voie postale et reçus avant que le comité d’évaluation ne se tienne. | the present application form, duly completed and signed in original by the person authorised to enter into legally binding commitments on behalf of the applicant (signature required in Part K of this form), together with the Preliminary agreements of all partner promoters, duly completed and signed in original. Please note that Preliminary agreements can be provided in the form of fax (when submitting the application) on the condition that they are complemented by originals that must be received by the NA before the Evaluation Committee takes place; |
| Pour chacun des organismes participants, veuillez choisir le « type de Partenariat » qui correspond le mieux au plan de travail du Partenariat pour toute sa durée (2 ans). Veuillez noter qu'à chaque type de Partenariat correspond un nombre minimum de mobilités qui doit être effectué durant la période contractuelle – ces chiffres minimum doivent être respectés quand vous renseignez le nombre prévu de mobilités (élèves/apprenants/stagiaires et personnels/formateurs) dans le tableau. Les montants des subventions pour chaque type de Partenariat sont définis au niveau national et ils peuvent varier d’un pays à l’autre. Veuillez donc vous assurer que, pour chaque organisme participant, vous avez bien choisi les montants applicables par les pays et pour le programme en question. | For each of the participating organisations, please select the "Partnership type" that best corresponds to your partnership work plan for the whole 2 year duration. Please note that each type is linked to a minimum number of mobilities to be carried out during the grant agreement period – these minimum numbers have to be respected when entering the numbers of planned pupil/learner/trainee and staff mobility into the table. The grant amounts for each Partnership type are defined at national level and they can vary from one country to another. Please make sure that, for each of the participating institutions, you have selected the grant amounts applicable in the country and for the programme in question. |
| Catégories de personnel | Type of Staff |
| PERSONNE A OBSERVER | PERSON TO BE SHADOWED |
| Nombre de mobilités réalisées (membres du personnel) | No. of realised mobilities (staff) |
| Total général des frais de personnel | Overall total Staff costs |
| (Quelles démarches avez-vous entreprises avant le début de l'assistanat, par exemple : recherche d’informations à propos du programme d’Education et de Formation Tout au Long de la Vie et l'action "Assistanat Comenius), s'informer sur le pays d’origine de l'assistant, discuter avec le personnel enseignant, contacter le futur assistant, participer à la réunion d'information organisée par votre agence nationale, etc). | (Please specify the concrete activities undertaken before the assitantship started, such as: looking for information about the Comenius Assistantships/Lifelong Learning Programme, about the assistant's country of origin, discussions with institution staff, contacts with the future assistant, participation in the induction meeting organised by your NA, etc). |
| Décrivez votre plan de communication et de transfert des résultats de votre formation. Ce plan doit indiquer les personnes cibles et les moyens utilisés pour cette communication | Please provide a dissemination plan, indicating how and to whom you will provide feedback on the outcomes of the training and the new knowledge/skills you have acquired? |
| Veuillez décrire votre organisme d'accueil, les activités quotidiennes, les tâches spécifiques, vos personnes de contact (dans l'organisme d'envoi et d'accueil), etc. | Please provide a description of the host organisation, everyday activities, specific tasks undertaken, contact persons in charge (in both sending and receiving organisations), etc. |
| Le candidat fait partie d’au moins une catégorie de personnels éligibles pour l’action de formation continue Grundtvig. | The applicant belongs to at least one of the staff categories eligible for a grant under the Grundtvig In-Service Training Action. |
| Par exemple : votre établissement est-il situé dans une zone socio-économique défavorisée ? Est-il confronté à des besoins spécifiques des élèves, du personnel, ou d'autres intéressés (par exemple des élèves menacés d'exclusion, en situation d'handicap, des enfants d'immigrés, de refugiés) ? Dans l'affirmative, veuillez expliquer la situation. | For example: is your institution located in a socio-economically disadvantaged area? Is it confronted with specific needs from pupils or staff (for example pupils at risk of exclusion, pupils with disabilities, children of migrants, refugees)? If so, please explain. |
| La copie adressée à son Agence Nationale respective a été signée par le représentant légal (ou une personne ayant délégation de signature) de l’organisme candidat et comporte le cachet original de l'organisme. | The copy submitted to each National Agency bears the original signature of the person authorised to enter into legally binding commitments on behalf of the applicant organisation concerned (or a person duly authorised by the legal representative) as well as the original stamp of this institution (if applicable). |
| Veuillez noter que les activités de mobilités peuvent uniquement avoir lieu entre des organismes recevant un financement pour participer au partenariat ou pour assister à des événements organisés dans le cadre d’un projet ou d’un réseau issu du programme d’Education et de Formation tout au Long de la Vie (ou le programme antérieur). La mobilité peut être réalisée par le personnel ou les élèves/apprenants/stagiaires des organismes participants et – dans le cas de mobilités impliquant des personnes à besoins particuliers – les accompagnants comme les parents, gardiens ou tuteurs. On considère comme « une mobilité » tout voyage à l’étranger réalisé par une personne. Seules les mobilités transnationales (voyages à l’étranger) comptent dans le calcul du nombre minimum de mobilités. | Please note that mobility activities can only take place between organisations receiving funding to participate in the Partnership, or to events organised by Lifelong Learning (or predecessor) Programme projects or networks. Mobility can be undertaken by staff and pupils/learners/trainees of the participating institutions and - in the case of mobility involving persons with special needs - accompanying persons such as parents, guardians or carers. What is counted as "a mobility" is one trip abroad by one person. Only transnational mobility (i.e. travel abroad) counts for the calculation of the minimum mobility numbers. |
| SUBVENTION DEMANDEE ET NOMBRE ESTIME DE PERSONNES PARTICIPANT A LA MOBILITE (PAR ORGANISME PARTICIPANT) | Funding requested and estimated number of persons participating in mobility (per participating organisation) |
| PERSONNE AUTORISEE A ENGAGER LEGALEMENT LE PARTICIPANT (REPRESENTANT LEGAL) | PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) |
| PERSONNE LEGALEMENT AUTORISEE A ENGAGER L'ORGANISME DANS LE CONTRAT AVEC L'AGENCE NATIONALE (Représentant légal) | PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) |
| PERSONNE AUTORISÉE A ENGAGER LÉGALEMENT LE PARTICIPANT (REPRÉSENTANT LÉGAL) | PERSON AUTHORISED TO LEGALLY COMMIT THE PARTICIPANT (LEGAL REPRESENTATIVE) |
| - Soumis à un conflit d'intérêt (pour des raisons familiales, personnelles ou politiques ou à travers un intérêt national, économique ou de toute autre sorte partagé avec une organisation ou une personne directement ou indirectement impliquée dans la procédure d'attribution de la subvention), | - subject to a conflict of interest (for family, personal or political reason or through national, economic or any other interest shared with an organisation or an individual directly or indirectly involved in the grant award procedure); |
| - soumise à un conflit d'intérêt (pour raison familiale, personnelle ou d'affinité politique ou nationale, d'intérêt économique ou pour tout autre motif de communauté d'intérêt avec une organisation ou un individu directement ou indirectement lié au processus d'attribution de la subvention); | - subject to a conflict of interest (for family, personal or political reason or through national, economic or any other interest shared with an organisation or an individual directly or indirectly involved in the grant award procedure); |
| Sur la base d’une demande écrite, toute personne peut accéder à ses données personnelles. Toute demande doit être adressée à l’Agence exécutive Education, Audiovisuel et Culture ou à l’Agence nationale concernée. Pour les projets sélectionnés à l’échelle nationale, le bénéficiaire pourra introduire, à tout moment, un recours auprès de la Commission Nationale Informatique et Liberté par rapport à l’utilisation de ses données par l’Agence nationale. Pour les projets déposés au niveau européen, les recours pourront être introduits à tout moment auprès du Contrôleur européen chargé de la protection des données (« European Data Protection Supervisor »). | Data subjects may, on written request, gain access to their personal data. They should address any questions regarding the processing of their personal data to the Agency (National or Executive) in charge of the management of their application. For projects selected at national level, data subjects may lodge a complaint against the processing of their personal data with the authority in charge of data protection in their country at any time. For projects selected at European level, complaints may be lodged with the European Data Protection Supervisor at any time. |
| Sur la base d’une demande écrite, toute personne peut accéder à ses données personnelles. Toute demande doit être adressée à l’Agence Exécutive Éducation, Audiovisuel et Culture ou à l’Agence Nationale concernée. Pour les projets sélectionnés à l’échelle nationale, le bénéficiaire pourra introduire, à tout moment, un recours auprès de la Commission Nationale Informatique et Liberté par rapport à l’utilisation de ses données par l’Agence nationale. Pour les projets déposés au niveau européen, les recours pourront être introduits à tout moment auprès du Contrôleur européen chargé de la protection des données (« European Data Protection Supervisor »). | Data subjects may, on written request, gain access to their personal data. They should address any questions regarding the processing of their personal data to the Agency (National or Executive) in charge of the management of their application. For projects selected at national level, data subjects may lodge a complaint against the processing of their personal data with the authority in charge of data protection in their country at any time. For projects selected at European level, complaints may be lodged with the European Data Protection Supervisor at any time. |
| Veuillez indiquer les frais de personnel découlant directement de l'activité (en incluant les noms, fonctions, si la personne est directemnt engagée pour le projet les activités mentionnées. distinguer clairement le personnel interne de votre organisation et le personnel recruté. | Please indicate the personnel costs directly induced by the activity (including names, functions, whether the person is directly recruited for this project and the related activities). Separate clearly internal staff of your organisation from the recruited personnel. |
| Veuillez indiquer les frais de personnel découlant directement de l'activité (en incluant les noms, fonctions, si la personne est directement engagée pour le projet les activités mentionnées). Distinguer clairement le personnel interne de votre organisation et le personnel recruté. | Please indicate the personnel costs directly induced by the activity (including names, functions, whether the person is directly recruited for this project and the related activities). Separate clearly internal staff of your organisation from the recruited personnel. |
| PERSONNEL | STAFF |
