| Source | Target | | Le formulaire de candidature sera traité par ordinateur. Toutes les données à caractère personnel (telles que les noms, adresses, CV, etc.) seront traitées conformément au règlement (CE) N°45/2001 du Parlement européen et du Conseil du 18 décembre 2000 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel par les institutions et organes communautaires et à la libre circulation de ces données. Les renseignements fournis par les candidats qui sont nécessaires pour pouvoir évaluer les demandes de subvention seront traités uniquement à cette fin par le département chargé du programme concerné. Les données à caractère personnel peuvent être envoyées au candidat, à la demande de ce dernier, pour lui permettre de les corriger ou de les compléter. Toute question relative à ces données devrait être adressée à l’Agence nationale pertinente à laquelle le présent formulaire doit être soumis. Les bénéficiaires peuvent à tout moment introduire une plainte contre le traitement de leurs données à caractère personnel auprès du Contrôleur européen de la protection des données. | The grant application will be processed by computer. All personal data (such as names, addresses, CVs, etc.) will be processed in accordance with Regulation (EC) No 45/2001 of the European Parliament and of the Council of 18 December 2000 on the protection of individuals with regard to the processing of personal data by the Community institutions and bodies and on the free movement of such data. Information provided by the applicants necessary in order to assess their grant application will be processed solely for that purpose by the department responsible for the programme concerned. On the applicant's request, personal data may be sent to the applicant to be corrected or completed. Any question relating to these data, should be addressed to the appropriate Agency to which the form must be submitted. Beneficiaries may lodge a complaint against the processing of their personal data with the European Data Protection Supervisor at anytime. |
| La demande de subvention fera l’objet d’un traitement informatisé. Le traitement des données à caractère personnel (nom, adresse, CV par exemple) sera effectué en conformité avec les dispositions du Règlement (CE) n° 45/2001 du Parlement européen et du Conseil du 18 décembre 2000 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel par les institutions et organes communautaires et à la libre circulation de ces données. Les informations fournies par les candidats sont nécessaires afin d’évaluer la demande de subvention et seront traitées uniquement dans ce but par le département responsable du programme concerné. Il est possible, sur demande, d'obtenir la communication des données à caractère personnel, les corriger ou les compléter. Toute question relative à ces données, doit être adressée à l’Agence à laquelle le formulaire doit être renvoyé. En ce qui concerne le traitement des données à caractère personnel. Les bénéficiaires peuvent d’introduire un recours à tout moment auprès du Contrôleur européen de la protection des données. | The grant application will be processed by computer. All personal data (such as names, addresses, CVs, etc.) will be processed in accordance with Regulation (EC) No 45/2001 of the European Parliament and of the Council of 18 December 2000 on the protection of individuals with regard to the processing of personal data by the Community institutions and bodies and on the free movement of such data. Information provided by the applicants necessary in order to assess their grant application will be processed solely for that purpose by the department responsible for the programme concerned. On the applicant's request, personal data may be sent to the applicant to be corrected or completed. Any question relating to these data, should be addressed to the appropriate Agency to which the form must be submitted. Beneficiaries may lodge a complaint against the processing of their personal data with the European Data Protection Supervisor at anytime. |
| La présente déclaration doit porter la signature originale du représentant légal ainsi que le cachet de l'établissement scolaire candidat. | To be signed by the person legally authorised to sign on behalf of the applicant institution/organisation |
| Coûts du projet - échelle de coûts unitaires (incluant les experts et le personnel en soutien) | Project costs - scale of unit cost (including experts and support staff) |
| Dont nombre de membres du personnel ayant des besoins spécifiques | Out of Which No. of Staff With Special Needs |
| Dont nombre de personnel avec des besoins spécifiques | Out of Which No. of Staff With Special Needs |
| Personne autorisée à signer pour l'organisme bénéficiaire | PERSON AUTHORISED TO SIGN FOR THE ORGANISATION |
| INFORMATIONS PERSONNELLES | PERSONAL CIRCUMSTANCES |
| Nombre de membres du personnel administratif | Number of support staff |
| Si le candidat est employé, la candidature porte la signature originale de la personne juridiquement autorisée à signer au nom de l'établissement du candidat. | If the applicant is an employed person, the application form is additionally signed by the head of the applicant's institution. |
| - Assurez-vous que votre organisme, l'organisme candidat, dispose de la personnalité juridique. | - Make sure that your organisation, the applicant organisation, has the status of a legal body. |
| - Assurez-vous que votre organisme, l'organisme candidat, dispose de la personalité juridique. | - Make sure that your organisation, the applicant organisation, has the status of a legal body. |
| Accompagnateurs | Accompanying persons |
| PERSONNE CONTACT | PERSON SHADOWED |
| Expliquez quel sera l’impact de la formation demandée sur vos compétences personnelles et professionnelles, y compris l’apport linguistique et le bénéfice interculturel. | Please describe the expected impact of the proposed training on your personal and professional competences, including language and intercultural benefits. |
| PROTECTION DES DONNEES A CARACTERE PERSONNEL | PROTECTION OF PERSONAL DATA |
| PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES | PROTECTION OF PERSONAL DATA |
| A signer par la personne légalement autorisée à signer pour le compte de votre organisme et par la personne de contact du partenariat dans votre organisme. | To be signed by the person legally authorised to sign on behalf of your institution/organisation and by the partnership contact person in your institution/organisation. |
| Veuillez vous assurer que vous avez également envoyé jusqu'au 28 février 2011, cachet de la poste faisant foi, une version papier dûment signée par le responsable légal de votre organisme. | Make sure that you also submit within the deadline 28 February 2011 (post mark date not later than this date) a signed paper version bearing the original signature of a person authorised by the applicant organisation. |
| Veuillez vous assurer que vous avez également envoyé avant le 28 février 2011, cachet de la poste faisant foi, une version papier dûment signée par le responsable légal de votre organisme (1 original non relié et 2 copies du formulaire et de l'ensemble des annexes - veillez à fournir également copie des résultats sur lesquels s'appuie votre projet de transfert) | Make sure that you also submit within the deadline 28 February 2011 (post mark date not later than this date) a signed paper version bearing the original signature of a person authorised by the applicant organisation. |
| Si vous avez des besoins spécifiques, tels que définis dans le Guide LLP 2011, Partie I, chapitre 4.C, veuillez préciser toute disposition complémentaire à prendre pour vous permettre de participer à l’activité de formation (par exemple, une personne accompagnatrice). Dans les cas dûment justifiés, le montant de la subvention peut être augmenté. | If you have special needs, as defined in the LLP Guide 2011, Part I, Chapter 4.C., please give details of any additional arrangements that are necessary to enable you to take part in the training activity (e.g. an accompanying person). In justified cases the grant amout may be increased. |
| PERSONNE DE CONTACT | CONTACT PERSON |
| Adresse personnelle | Private address |
| Veuillez noter que si les activités de mobilité impliquent des personnels ou des élèves/apprenants/stagiaires à besoins spécifiques ou en provenance des départements et territoires d’Outre-mer et des régions périphériques ; les activités de mobilité pourront être réduites à hauteur de 50 % du nombre minimum de mobilité prévu pour la demande de subvention concernée, afin de prendre en compte les coûts plus élevés engendrés.Cette réduction devra être demandée par l’établissement soit avant la signature du contrat soit au cours de la période contractuelle et devra être approuvée par l’Agence Nationale. | Please note: if an institution's mobility activities involve staff or pupils/learners/trainees with special needs, or travel to or from the Overseas Countries and Territories, its mobility activities during the partnership period may be reduced by up to 50% of the minimum mobility number for the grant amount in question, in order to take into account the higher costs involved. This reduction must be requested by the institution either before the signature of the grant agreement or during the grant agreement period and approved by the National Agency. |
| Signature de la personne de contact: | Signature of the contact person: |
| Signature de la personne de contact | Signature of the contact person: |
| Le candidat appartient à, au moins, une des catégories de personnel éligible aux Bourses de formation Comenius : Guide LLP partie IIb – Fiche Bourses de formation Comenius. | The applicant belongs to at least one of the staff categories eligible for the IST action. (Please consult Specific eligibility rules of the Comenius IST in Part II of the LLP Guide) |
| No. d'accompagnateurs | No. of Accompanying Persons |
| Nombre d'accompagnateurs | No. of Accompanying Persons |
| Nombre d'accompagnants | No. of Accompanying Persons |
| TOTAL de participants (participants, experts, personnel administratif,....) | TOTAL of participants (participants, experts, support staff, etc.) |
| Si votre partenariat est principalement axé sur des questions pédagogiques ou de gestion, veuillez expliquer de quelle manière le personnel concerné sera impliqué activement dans l’organisation, la mise en œuvre et l’évaluation des activités. | If your partnership mainly deals with pedagogical or management issues, please explain how all relevant staff will be actively involved in planning, implementation and evaluation of project activities. |
| Veuillez indiquer ci-dessous le nombre de membres du personnel administratif de chaque pays. | Please list below the number of support staff from each country. |
| Décrivez vos principales raisons personnelles qui vous ont poussé à participer à un tel projet. | Explain the main personal reasons for choosing to participate in this project. |
| Explain the main personal reasons for choosing to participate in this project. | Explain the main personal reasons for choosing to participate in this project. |
| Expliquez les principales raisons personnel qui vous ont poussé à participer à ce projet. | Explain the main personal reasons for choosing to participate in this project. |
| La personne de contact est-elle également la personne participant à la visite (participant 1) ? | Is the contact person also the main participant (participant 1)? |
| Veuillez indiquer, les informations personnelles (par exemple d'ordre médical ou religieux), qui, selon vous, devraient être prises en compte dans l'organisation de votre assistanat. | Please include information on any personal circumstances, which you feel should be taken into account in arranging the assistantship. |
| Nombre de membres du personnel | No. of Staff |
| Nombre de personnel | No. of Staff |
| Accompagnateur | Accompanying Person |
| Quelles mesures concrètes ont été mises en œuvre à votre arrivée ? (Mentionnez comment s’est déroulée la présentation auprès des personnels enseignants, des élèves, des parents ainsi que des représentants locaux. L’établissement vous a-t-il aidé à trouver un logement correct, proposé les repas, etc…) | What concrete measures were undertaken upon your arrival? (Please mention how you were introduced to the teachers and pupils in the school, to the parents and members of the local community, whether the school helped you to find suitable accommodation and meals, etc). |
| Quelles mesures ont été mises en œuvre à votre arrivée ? (Mentionnez comment s’est déroulée la présentation auprès des personnels enseignants, des élèves, des parents ainsi que des représentants locaux. L’établissement vous a-t-il aidé à trouver un logement correct, proposé les repas, etc…) | What concrete measures were undertaken upon your arrival? (Please mention how you were introduced to the teachers and pupils in the school, to the parents and members of the local community, whether the school helped you to find suitable accommodation and meals, etc). |
| CATEGORIE DE PERSONNEL EDUCATIF | CATEGORY OF EDUCATIONAL STAFF |
| Frais d'hébergementet de nourriture - forfait (y compris les experts et les personnel administratif) | Accommodation/food costs - scale of unit cost calculation (including experts and support staff) |
| Frais d'hébergement et de nourriture - barème de coûts unitaires (y compris les experts et le personnel administratif) | Accommodation/food costs - scale of unit cost calculation (including experts and support staff) |
| Si le candidat est employé, son organisme est éligible pour participer au programme Comenius. | If the applicant is an employed person, his/her employer institution is eligible for participation in the Comenius programme. |
| L'institution candidate a la personnalité juridique. | The applicant organisation is a legal body. |
| le présent formulaire de demande, dont l'original est dûment complété et signé par la personne autorisée à engager juridiquement le demandeur (signatures obligatoires aux parties VIII et IX du présent formulaire), ainsi que les accords préalables de tou(te)s les organisations / groupes partenaires, dont l'original est dûment complété et signé. Veuillez noter : les accords préalables peuvent être envoyés par fax (lors du dépôt du dossier) uniquement si les originaux sont envoyés à l’Agence Nationale par voie postale et reçus avant que le comité d’évaluation ne se tienne. | the present application form, duly completed and signed in original by the person authorised to enter into legally binding commitments on behalf of the applicant (signature required in Part K of this form), together with the Preliminary agreements of all partner promoters, duly completed and signed in original. Please note that Preliminary agreements can be provided in the form of fax (when submitting the application) on the condition that they are complemented by originals that must be received by the NA before the Evaluation Committee takes place; |
| le présent formulaire de demande, dont l'original est dûment complété et signé par la personne autorisée à engager juridiquement le demandeur (signatures obligatoires à la partie K du présent formulaire), ainsi que les accords préalables de tou(te)s les organisations / groupes partenaires, dont l'original est dûment complété et signé. Veuillez noter : les accords préalables peuvent être envoyés par fax (lors du dépôt du dossier) uniquement si les originaux sont envoyés à l’Agence Nationale par voie postale et reçus avant que le comité d’évaluation ne se tienne. | the present application form, duly completed and signed in original by the person authorised to enter into legally binding commitments on behalf of the applicant (signature required in Part K of this form), together with the Preliminary agreements of all partner promoters, duly completed and signed in original. Please note that Preliminary agreements can be provided in the form of fax (when submitting the application) on the condition that they are complemented by originals that must be received by the NA before the Evaluation Committee takes place; |
| Pour chacun des organismes participants, veuillez choisir le « type de Partenariat » qui correspond le mieux au plan de travail du Partenariat pour toute sa durée (2 ans). Veuillez noter qu'à chaque type de Partenariat correspond un nombre minimum de mobilités qui doit être effectué durant la période contractuelle – ces chiffres minimum doivent être respectés quand vous renseignez le nombre prévu de mobilités (élèves/apprenants/stagiaires et personnels/formateurs) dans le tableau. Les montants des subventions pour chaque type de Partenariat sont définis au niveau national et ils peuvent varier d’un pays à l’autre. Veuillez donc vous assurer que, pour chaque organisme participant, vous avez bien choisi les montants applicables par les pays et pour le programme en question. | For each of the participating organisations, please select the "Partnership type" that best corresponds to your partnership work plan for the whole 2 year duration. Please note that each type is linked to a minimum number of mobilities to be carried out during the grant agreement period – these minimum numbers have to be respected when entering the numbers of planned pupil/learner/trainee and staff mobility into the table. The grant amounts for each Partnership type are defined at national level and they can vary from one country to another. Please make sure that, for each of the participating institutions, you have selected the grant amounts applicable in the country and for the programme in question. |
| Catégories de personnel | Type of Staff |
| PERSONNE A OBSERVER | PERSON TO BE SHADOWED |
| Nombre de mobilités réalisées (membres du personnel) | No. of realised mobilities (staff) |
| Total général des frais de personnel | Overall total Staff costs |
| (Quelles démarches avez-vous entreprises avant le début de l'assistanat, par exemple : recherche d’informations à propos du programme d’Education et de Formation Tout au Long de la Vie et l'action "Assistanat Comenius), s'informer sur le pays d’origine de l'assistant, discuter avec le personnel enseignant, contacter le futur assistant, participer à la réunion d'information organisée par votre agence nationale, etc). | (Please specify the concrete activities undertaken before the assitantship started, such as: looking for information about the Comenius Assistantships/Lifelong Learning Programme, about the assistant's country of origin, discussions with institution staff, contacts with the future assistant, participation in the induction meeting organised by your NA, etc). |
| Nombre total d'accompagnateurs | Total No. of Accompanying Persons |
| Nombre total d'accompagnants | Total No. of Accompanying Persons |
| Décrivez votre plan de communication et de transfert des résultats de votre formation. Ce plan doit indiquer les personnes cibles et les moyens utilisés pour cette communication | Please provide a dissemination plan, indicating how and to whom you will provide feedback on the outcomes of the training and the new knowledge/skills you have acquired? |
| Veuillez décrire votre organisme d'accueil, les activités quotidiennes, les tâches spécifiques, les responsables contacts (dans l'organisme d'envoi et d'accueil), etc. | Please provide a description of the host organisation, everyday activities, specific tasks undertaken, contact persons in charge (in both sending and receiving organisations), etc. |
