| Source | Target | | (To be used ONLY if online submission is not available) | (A utiliser SEULEMENT si l'envoi en ligne n'est pas disponible) |
| (Da utilizzare SOLO se la presentazione online non è disponibile) | (A utiliser SEULEMENT si l'envoi en ligne n'est pas disponible) |
| DICHIARAZIONE E FIRMA DEL PARTECIPANTE | DECLARATION ET SIGNATURE DU PARTICIPANT |
| * si riferisce all'ora locale del PC, un dato non attendibile che non può essere utilizzato per certificare che il modulo è stato presentato in tempo | * désigne la date et l'heure de l'ordinateur local, qui n'est pas fiable et ne peut pas être utilisé pour prétendre que le formulaire a été soumis à temps |
| * si riferisce all'ora locale del PC, un dato non attendibile che non può essere utilizzato per certificare che il modulo è stato presentato in tempo | * Désigne l'heure du PC local, qui n'est pas fiable et ne peut pas être utilisé pour revendiquer le fait que le formulaire a été soumis dans les délais |
| Prima di spedire il presente modulo di domanda all'Agenzia Nazionale, si consiglia di verificare quanto segue: | Avant de transmettre le présent formulaire à l'Agence exécutive ou l'Agence nationale, veuillez vérifier les points suivants : |
| La data di inizio del progetto deve essere compresa tra i 3 e i 9 mesi dopo la scadenza. Verificare anche il formato della data (mm-gg-aaaa). | Ladate de début de projet doit se situer entre 3 à 9 mois après la date limite de dépôt de la candidature. Merci de vérifier également le format de la date (jj-mm-aaaa). |
| PARTE J: DICHIARAZIONE DA PARTE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE | PARTIE J. SIGNATURE DU REPRÉSENTANT LÉGAL |
| siano falliti o siano oggetto di una procedura di fallimento; la propria attività sia oggetto di amministrazione controllata da parte di un tribunale; siano in fase di concordato preventivo con i creditori; abbiano cessato la propria attività; siano soggetti a procedure relative a tali questioni o si trovino in situazioni analoghe risultanti da procedure della stessa natura esistenti nelle legislazioni e nei regolamenti nazionali; | qui sont en état de faillite, de liquidation, de règlement judiciaire, engagés dans une procédure de conciliation dans le cadre d’une liquidation amiable, ou de cessation d'activité, qui font l'objet de procédures autour de telles questions, ou qui sont dans toute situation analogue résultant d'une procédure de même nature existant dans les législations et réglementations nationales; |
| lo stato patrimoniale relativo all'ultimo esercizio di cui sia stata eseguita la chiusura dei conti | le bilan du dernier exercice comptable pour lequel les comptes ont été clôturés. |
| PERSONA AUTORIZZATA ALLA FIRMA DELL'ACCORDO | PERSONNE AUTORISEE A SIGNER LE CONTRAT FINANCIER |
| PERSONA AUTORIZZATA ALLA FIRMA DELL'ACCORDO | PERSONNE AUTORISEE A SIGNER LE CONTRAT |
| PERSONA AUTORIZZATA A SOTTOSCRIVERE L'ACCORDO | PERSONNE AUTORISEE A SIGNER LE CONTRAT |
| PERSONA AUTORIZZATA A SOTTOSCRIVERE L'ACCORDO | PERSONNE AUTORISEE A SIGNER LA CONVENTION DE SUBVENTION |
| PERSONA AUTORIZZATA A SOTTOSCRIVERE L'ACCORDO | PERSONNE AUTORISÉE A SIGNER LA CONVENTION DE SUBVENTION |
| se, alla data della procedura di assegnazione del contributo, si siano resi colpevoli di false dichiarazioni nel fornire le informazioni richieste dall'autorità contraente quale condizione di partecipazione alla procedura stessa, oppure che non abbiano fornito tali informazioni. | qui, dans le cadre de leur demande de subvention, se sont rendus coupables de fausse déclaration en fournissant les renseignements exigibles par l'autorité contractante en application des conditions de participation à la procédure d'octroi de subventions, ou qui n'ont pas fourni ces renseignements. |
| - L'Istituto che rappresento non sarà beneficiario del finanziamento se, al momento dell'assegnazione del contributo, sarà in contraddizione con una qualsiasi delle dichiarazioni certificate sopra o nel caso in cui sia: | L'organisme que je représente ne se verra pas accorder de subvention s'il se trouve, au moment de la procédure d'attribution de la subvention, en contradiction avec l'une des déclarations certifiées ci-dessus ou dans l'une des situations suivantes : |
| - L'Istituto che rappresento non sarà beneficiario del finanziamento se, al momento dell'assegnazione del contributo, sarà in contraddizione con una qualsiasi delle dichiarazioni certificate sopra o nel caso in cui sia: | L'organisation que je représente ne se verra pas accorder de subvention si elle se trouve, au moment de la procédure d'attribution de la subvention, en contradiction avec l’une des déclarations certifiées ci-dessus ou dans l'une des situations suivantes: |
| Firma: | Signature originale : |
| Firma: | Signature: |
| Ricorda che solo il coordinatore deve presentare il modulo in formato elettronico! Sei sicuro/a di voler procedere? | Rappelez-vous que seul le coordinateur doit soumettre électroniquement le formulaire! Etes-vous surs de vouloir continuer ? |
| Ricorda che solo il coordinatore deve presentare il modulo in formato elettronico! Sei sicuro/a di voler procedere? | N'oubliez pas que seul le coordinateur peut soumettre le formulaire électroniquement. Etes-vous sûr de vouloir continuer ? |
| Ricorda che solo il coordinatore deve presentare il modulo in formato elettronico! Sei sicuro/a di voler procedere? | N'oubliez pas que seul le coordinateur peut soumettre le formulaire électroniquement. Êtes-vous sûr de vouloir continuer ? |
| The individual National Agencies may also set end dates for the above training periods. Please consult your National Agency's web site for information. | L'agence Europe-Education-Formation France ne demande pas de dates de fin de mobilités, spécifiques à chaque session. |
| The individual National Agencies may also set end dates for the above training periods. Please consult your National Agency's web site for information. | Les Agences Nationales peuvent aussi définir des dates de fin pour les périodes de formation ci-dessus. Merci de consulter le site de votre Agence Nationale pour information. |
| The individual National Agencies may also set end dates for the above training periods. Please consult your National Agency's web site for information. | Les Agences nationales peuvent également définir des dates de fin d'activité pour les périodes définies ci-dessus. Merci de consulter le site de votre Agence nationale pour plus d'informations. |
| Si prega di inserire l'anno di nascita corretto, utilizzando quattro cifre. | Veuillez mentionner une date de naissance correcte, utilisant 4 chiffres. |
| Si prega di inserire l'anno di nascita corretto, utilizzando quattro cifre. | Veuillez mentionner une année de naissance correcte, utilisant 4 chiffres. |
| Per ulteriori informazioni consulta la Guida al programma in cui sono elencate le norme di finanziamento e gli importi forfettari / fissi. Si noti che l'Agenzia esecutiva e le Agenzie Nazionali possono modificare gli importi indicati nella richiesta di sovvenzione secondo le norme di finanziamento della Guida al programma. | Pour plus d'informations relatives aux règles de financement et au montant des forfaits et indemnités applicables, veuillez consulter le Guide du programme. L'Agence exécutive et les Agences nationales peuvent modifier les montants mentionnés dans la demande de subvention, conformément aux règles de financement du Guide du programme Programme Guide. |
| Per ulteriori informazioni consulta la Guida al programma in cui sono elencate le norme di finanziamento e gli importi forfettari / fissi. Si noti che l'Agenzia esecutiva e le Agenzie Nazionali possono modificare gli importi indicati nella richiesta di sovvenzione secondo le norme di finanziamento della Guida al programma. | Pour plus d'informations relatives aux règles de financement et au montant des forfaits et indemnités applicables, veuillez consulter le Guide du Programme. L'Agence Exécutive et les Agences Nationales peuvent modifier les montants mentionnés dans la demande de subvention, conformément aux règles de financement du Guide du Programme. |
| Prima di inviare la Candidatura si prega di procedere con la convalida. Si noti che andrà inviata elettronicamente solo la Candidatura nella sua versione finale. | Avant de soumettre ce formulaire par voie électronique, veuillez le valider. Sachez que seule la version finale de votre formulaire doit être soumise par voie électronique. |
| Prima di inviare la Candidatura si prega di procedere con la convalida. Si noti che andrà inviata elettronicamente solo la Candidatura nella sua versione finale. | Avant de soumettre votre rapport par voie électronique, veuillez le valider. Sachez que seule la version finale de votre rapport devrait être soumise par voie électronique. |
| Prima di inviare la Candidatura si prega di procedere con la convalida. Si noti che andrà inviata elettronicamente solo la Candidatura nella sua versione finale. | Avant de soumettre le formulaire par voie électronique, veuillez le valider. Veuillez noter que seule la version finale de votre formulaire doit être soumis électroniquement. |
| Prima di inviare la Candidatura si prega di procedere con la convalida. Si noti che andrà inviata elettronicamente solo la Candidatura nella sua versione finale. | Avant de soumettre le formulaire en ligne veuillez le valider. Veuillez noter que seule la version finale de votre formulaire doit être soumise 1 seule fois en ligne. |
| Prima di inviare il modulo per via elettronica, dovrai convalidarlo. Si noti che solo la versione finale del modulo deve essere presentata per via elettronica. | Avant de soumettre le formulaire en ligne veuillez le valider. Veuillez noter que seule la version finale de votre formulaire doit être soumise 1 seule fois en ligne. |
| Prima di inviare il modulo per via elettronica, dovrai convalidarlo. Si noti che solo la versione finale del modulo deve essere presentata per via elettronica. | Veuillez valider le formulaire avant de le soumettre électroniquement. Veuillez noter que seule la version finale de votre formulaire doit être soumise électroniquement. |
| SILENT PARTNERS OF PARTNER NO. | PARTENAIRES SILENCIEUX DU PARTENAIRE N° |
| PARTNER SILENZIOSI DEL PARTNER N. | PARTENAIRES SILENCIEUX DU PARTENAIRE N° |
| PARTNER SILENZIOSI DEL PARTNER N. | SILENT PARTNERS OF PARTNER NO. |
| If your school wishes to host an assistant under Comenius, please choose option: "Host Schools for Comenius Assistants" in the Action field. | Si vous êtes un établissement d'accueil souhaitant recevoir un assistant Comenius, merci de choisir l'option : "COMENIUS Assistants (Etablissements d'accueil)" dans le champ Action. |
| If your school wishes to host an assistant under Comenius, please choose option: "Host Schools for Comenius Assistants" in the Action field. | Si vous êtes un établissement d'accueil souhaitant recevoir un assistant Comenius, merci de choisir l'option : "Etablissements d'accueil pour un Assistant Comenius" dans le champ Action. |
| Per ulteriori informazioni consulta la Guida al programma in cui sono elencate le norme sul finanziamento e l'importo forfettario / gli importi fissi. Si noti che l'Agenzia Nazionale può modificare gli importi indicati nella richiesta di sovvenzione secondo le norme di finanziamento della Guida al programma. | Pour plus d'informations relatives aux règles de financement, aux montants fixes et forfaitaires applicables veuillez consulter le Guide du programme. Veuillez noter que l’Agence exécutive ou l’Agence nationale peut modifier les montants indiqués dans la colonne subvention demandée en fonction des règles de financement figurant dans le Guide du programme. |
| L’Istituto che rappresento è considerato "ente pubblico" nei termini definiti dall'Invito Generale a presentare proposte e posso fornire, se richiesto, prova di questo stato, nello specifico: fornisce opportunità di apprendimento e | L'organisation que je représente est considérée comme une "entité publique" selon les termes définis dans l’appel à propositions et qu’elle peut en fournir la preuve sur demande et présenter ses statuts si nécessaire, à savoir qu’elle offre des opportunités d'éducation et de formation et que |
| Sito internet | Site internet |
| Sito web | Site Internet |
| Sito web | Site Web |
| PARTE C: IDENTIFICAZIONE E SINTESI DEL PROGETTO | PARTIE C. IDENTIFICATION DU PROJET ET RESUME |
| PARTE C: IDENTIFICAZIONE E SINTESI DEL PROGETTO | PARTIE C. IDENTIFICATION DU PROJET ET RÉSUMÉ |
| Si sta usando una vecchia versione del software. Le candidature inviate con versioni precedenti non saranno eleggibili. Si prega di scaricare ed installare l'ultima versione di Adobe Reader dal sito http://get.adobe.com/reader/ . | Vous utilisez une version obsolète du logiciel. Les formulaires soumis avec une version non supportée du logiciel d'Adobe seront inéligibles. Merci de télécharger et d'installer la dernière version d'Adobe Reader à http://get.adobe.com/reader/ . |
| Si sta usando una vecchia versione del software. Le candidature inviate con versioni precedenti non saranno eleggibili. Si prega di scaricare ed installare l'ultima versione di Adobe Reader dal sito http://get.adobe.com/reader/ . | Vous utilisez une version antérieure du logiciel. Les formulaires de candidature saisis sur une version inadéquate du logiciel Adobe seront déclarés inéligibles. Veuillez télécharger et installer la dernière version d'Adobe Reader disponible sur le site: http://get.adobe.com/reader/. |
| Stai utilizzando una versione precedente del software. I moduli inviati utilizzando una versione non supportata del software Adobe non saranno accettati. Puoi scaricare e installare l'ultima versione di Adobe Reader all'indirizzo http://get.adobe.com/reader/. | Vous utilisez une version antérieure du logiciel. Les formulaires de candidature saisis sur une version inadéquate du logiciel Adobe seront déclarés inéligibles. Veuillez télécharger et installer la dernière version d'Adobe Reader disponible sur le site: http://get.adobe.com/reader/. |
| PARTE K: DICHIARAZIONE SULL'ONORE (DA COMPILARE E SOTTOSCRIVERE IN FORMATO CARTACEO) | PARTIE K. DECLARATION SUR L'HONNEUR (A COMPLETER ET SIGNER SUR LE FORMULAIRE PAPIER) |
| PARTE K: DICHIARAZIONE SULL'ONORE (DA COMPILARE E SOTTOSCRIVERE IN FORMATO CARTACEO) | PARTIE K. DÉCLARATION SUR L'HONNEUR (A COMPLÉTER ET SIGNER SUR LE FORMULAIRE PAPIER) |
| PARTE K: DICHIARAZIONE D'ONORE (DA COMPILARE E SOTTOSCRIVERE IN FORMATO CARTACEO) | PARTIE K. DÉCLARATION SUR L'HONNEUR (A COMPLÉTER ET SIGNER SUR LE FORMULAIRE PAPIER) |
| Se è previsto un coach che accompagni i giovani e sostenga le attività, fornisci i suoi dati personali. | Si un coach vous accompagne et soutient vos activités, veuillez fournir ses coordonnées. |
| FIRMA | SIGNATURE |
| Il progetto coinvolge giovani svantaggiati (che affrontano situazioni che rendono difficile il loro inserimento nella società, vedere ad esempio i principali ostacoli elencati sotto) e/o con necessità speciali (problemi di mobilità, assistenza sanitaria, ecc.)? In caso affermativo, descrivi e motiva. | Votre projet implique-t-il des jeunes avec moins d'opportunités (jeunes qui font face à des difficultés d'insertion, voir les situations/obstacles identifiés ci-dessous ou des jeunes ayant des besoins spécifiques (problèmes de mobilité, problèmes de santé,...). Si oui, veuillez décrire et motiver. |
| Il progetto coinvolge giovani con minori opportunità (che affrontano situazioni che rendono difficile il loro inserimento nella società, vedere ad esempio i principali ostacoli elencati sotto) e/o con necessità speciali (problemi di mobilità, assistenza sanitaria, ecc.)? In caso affermativo, descrivi e motiva. | Votre projet implique-t-il des jeunes avec moins d'opportunités (jeunes qui font face à des difficultés d'insertion, voir les situations/obstacles identifiés ci-dessous ou des jeunes ayant des besoins spécifiques (problèmes de mobilité, problèmes de santé,...). Si oui, veuillez décrire et motiver. |
| Project acronym | Sigle du projet: |
| Consultare la sintesi delle norme di finanziamento per i costi aggiuntivi di diffusione nella Guida al Programma. | Veuillez consulter le tableau du Guide du programme synthétisant les règles de financement pour les coûts supplémentaires liés aux activités diffusion. |
